祁 潔，吳凱琳*，邵永萍

（普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200333）

1 循證護(hù)理在健康教育過(guò)程中的體現(xiàn)

健康教育不是獨(dú)立于護(hù)理工作的某一時(shí)段而是一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程，包括評(píng)估學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)需要、設(shè)立教育目標(biāo)、擬定教育計(jì)劃、實(shí)施教育計(jì)劃及評(píng)價(jià)教育效果5個(gè)步驟，這5個(gè)步驟循環(huán)不斷進(jìn)行，注重質(zhì)量評(píng)估與監(jiān)控，以及終末評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的健康教育方式在應(yīng)用中暴露出較多缺陷，李穎[7]研究中提出如下幾點(diǎn)：①健康教育方式單一，過(guò)于公式化②健康教育形式局限③護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足④知識(shí)更新慢⑤護(hù)理人員缺乏人文關(guān)懷，溝通能力不足⑥傳統(tǒng)觀念影響，目前健康教育缺乏針對(duì)性和科學(xué)性，而循證護(hù)理則根據(jù)患者情況提出問(wèn)題→查詢(xún)求證→綜合

評(píng)估[8]，緊緊圍繞核心要素（①獲得最佳證據(jù)②充分考慮需求③充分考慮專(zhuān)業(yè)判斷④深入分析應(yīng)用證據(jù)的開(kāi)展）指導(dǎo)健康教育過(guò)程中每一步驟。

1.1 循證護(hù)理引導(dǎo)健康教育的評(píng)估

健康評(píng)估是從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、心理及其社會(huì)適應(yīng)等方面反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的步驟，評(píng)估的目的在于識(shí)別病人的護(hù)理需要、臨床問(wèn)題或護(hù)理診斷，作為選擇護(hù)理干預(yù)方案的基礎(chǔ)，因此評(píng)估更需針對(duì)性和全方位性。進(jìn)行健康教育評(píng)估時(shí)，不能將問(wèn)題停留在表淺，要挖掘深層次的原因，例如：與一位二型糖尿病患者交流中發(fā)現(xiàn)患者食欲不佳已有三個(gè)月，我們不能只關(guān)注表面原因，而要分析什么原因?qū)е率秤?，是否存在家庭原因、?duì)糖尿病飲食知識(shí)缺乏還是患者心理因素等。健康評(píng)估要擴(kuò)大評(píng)估范圍，運(yùn)用循證護(hù)理盡可能全面尋找影響治療因素，黃竹等[9]的研究顯示對(duì)混合性陰道感染患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，運(yùn)用循證護(hù)理，總結(jié)影響療效相關(guān)因素有未堅(jiān)持治療、用藥不規(guī)范、不潔性生活、不良心理作用、醫(yī)療費(fèi)用、配偶不配合等等，為后期制定健康教育目標(biāo)提供了線索。嚴(yán)小蓉等[10]的研究顯示接受疼痛護(hù)理評(píng)估中引用了循證護(hù)理理念，在很多具有疼痛特征的疾病中，比如中重度癌癥患者，患者一般疼痛感非常明顯，對(duì)這類(lèi)患者采用有效的護(hù)理手段，能夠有效的控制患者的疼痛。對(duì)疼痛護(hù)理的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，護(hù)理人員要不斷的觀察和記錄患者的狀態(tài)，才能統(tǒng)計(jì)出正確的數(shù)據(jù)提供給臨床醫(yī)師。然后由醫(yī)師來(lái)判斷給予合適劑量的止痛藥，幫助患者減輕疼痛感，提高生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，在健康評(píng)估中運(yùn)用循證護(hù)理不僅可以深入了解患者住院期間的護(hù)理需求還能為臨床治療提供依據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.2 循證護(hù)理指導(dǎo)健康教育目標(biāo)的設(shè)立

健康教育目標(biāo)的設(shè)立是后期健康教育效果評(píng)估重要依據(jù)。護(hù)理人員根據(jù)提出的健康教育問(wèn)題，進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)檢索，查閱收集與護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的文獻(xiàn)資料、研究成果作為證據(jù)，制定出科學(xué)的、針對(duì)個(gè)體差異的目標(biāo)。目標(biāo)的設(shè)立體現(xiàn)可行性、適宜性、有效性，提高患者參與度，達(dá)到教育效果讓后期健康教育效果評(píng)估更加客觀。循證護(hù)理指導(dǎo)下設(shè)立的健康教育目標(biāo)優(yōu)化了護(hù)理工作，更加符合每位病人的主觀和客觀需要，讓護(hù)理方向更加明確。

1.3 循證護(hù)理完善健康教育計(jì)劃的擬定

健康教育計(jì)劃的制定，是指護(hù)理人員通過(guò)對(duì)護(hù)理對(duì)象的調(diào)查中，對(duì)暴露出來(lái)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)或護(hù)理問(wèn)題作為參考依據(jù)，制定出相應(yīng)的決策方案。然后再針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索和資料查找，為解決此類(lèi)的問(wèn)題搜集參考依據(jù)。有研究顯示，在護(hù)理中實(shí)施循證護(hù)理的方法，能夠有效的為臨床健康教育路徑提供更加科學(xué)、規(guī)范和高效的參考依據(jù)，從而指導(dǎo)患者有效的進(jìn)行心理康復(fù)，提高心理護(hù)理水平[11]。沒(méi)有護(hù)理研究證據(jù)做基礎(chǔ)，健康教育必將缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，如果在實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，不重視護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，僅僅依靠證據(jù)也是不行的。每個(gè)病人都有自身的特征，只有在深入分析患者差異性的基礎(chǔ)上，給予不同的患者不同的護(hù)理方法，才能最終達(dá)到最好的護(hù)理效果，為患者提供適當(dāng)?shù)呐袛嗪驮u(píng)價(jià)[12]。同樣一份健康教育計(jì)劃不結(jié)合患者個(gè)體需求將大大降低預(yù)期效果，有關(guān)文獻(xiàn)顯示護(hù)患之間進(jìn)行健康教育最適宜的時(shí)間是入院后2-3d[13],但此期間病人情緒消極，不配合相應(yīng)的檢查、護(hù)理工作，此時(shí)護(hù)理人員可根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、語(yǔ)言技巧和病人的精神狀況擇期進(jìn)行健康宣教。健康教育計(jì)劃可以從病人、護(hù)理人員、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療資源等多種方面擬定，所以運(yùn)用循證護(hù)理的科學(xué)手段可以使健康教育計(jì)劃的擬定更加貼合實(shí)際條件和存在的問(wèn)題。

1.4 循證護(hù)理推動(dòng)健康教育計(jì)劃實(shí)施

為了實(shí)現(xiàn)健康教育目標(biāo)，就必須首先制定科學(xué)的健康教育計(jì)劃，然后再將這種計(jì)劃落實(shí)到實(shí)際中，轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，護(hù)理人員再根據(jù)護(hù)理對(duì)象的需求以及需要解決的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的步驟和活動(dòng)。大多數(shù)臨床護(hù)士在實(shí)際工作中不注重方法和策略，將內(nèi)容一次性灌輸給病人，導(dǎo)致時(shí)機(jī)不對(duì)，內(nèi)容太多，讓患者一時(shí)難以理解和接受，也就達(dá)不到較好的教育效果[14]，張瀚文等人研究[15]顯示急性胰腺炎患者較容易對(duì)自身突發(fā)疾病出現(xiàn)恐懼和焦慮心理，此時(shí)給予心理護(hù)理能有效緩解患者的心理壓力便突出這點(diǎn)。實(shí)施教育計(jì)劃時(shí)運(yùn)用循證護(hù)理可以及時(shí)了解患者的心理與生理變化，為健康教育計(jì)劃的調(diào)整提供現(xiàn)實(shí)可靠的證據(jù)。

1.5 循證護(hù)理輔助健康教育的評(píng)價(jià)

健康教育活動(dòng)中的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，就是對(duì)健康教育效果的評(píng)價(jià)。循證護(hù)理的要求是以“系統(tǒng)評(píng)價(jià)為核心，以臨床試驗(yàn)研究為依據(jù)”，所謂系統(tǒng)評(píng)價(jià)是循證護(hù)理中最常見(jiàn)的一種臨床研究方法，該方法依據(jù)相應(yīng)的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上搜集相關(guān)的證據(jù)和研究報(bào)告，然后進(jìn)行系統(tǒng)的分析和評(píng)價(jià)，從而得出綜合可靠的結(jié)論[16]。

要想不斷的提高我們的護(hù)理健康教育水平，就必須在注重評(píng)價(jià)的同時(shí)展開(kāi)研究，對(duì)疾病的相關(guān)特征與患者的個(gè)體差異相結(jié)合，尋求科學(xué)的依據(jù)，制定更好的護(hù)理健康教育計(jì)劃。例如在糖尿病的相關(guān)治療中，有文獻(xiàn)顯示：當(dāng)胰島素分泌量低或作用無(wú)法發(fā)揮時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)異常代謝，從而血糖水平保持在一個(gè)較高的狀態(tài)[17]，而在此類(lèi)患者中實(shí)施循證護(hù)理，用循證護(hù)理的手段查找文獻(xiàn)，制定護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，能夠讓患者更加舒適，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，值得臨床推廣[18]。健康教育評(píng)價(jià)穿插在護(hù)理工作每個(gè)程序中，循證護(hù)理與健康教育評(píng)價(jià)的結(jié)合可以使評(píng)價(jià)更加全方位，更能客觀針對(duì)每位患者的現(xiàn)存與潛在問(wèn)題，使整個(gè)護(hù)理過(guò)程井然有序，健康教育工作高效進(jìn)行。

2 循證護(hù)理積極推動(dòng)健康教育發(fā)展

健康教育正向科學(xué)化、規(guī)范化、制度化發(fā)展，護(hù)士角色多元化、護(hù)理教育與臨床護(hù)理一體化已成現(xiàn)代護(hù)理一種新的發(fā)展趨勢(shì)[19]。循證護(hù)理在健康教育各個(gè)環(huán)節(jié)中都體現(xiàn)了其優(yōu)越性，運(yùn)用循證護(hù)理的過(guò)程不僅是對(duì)護(hù)士自身能力的高要求更是加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高護(hù)患關(guān)系，加快疾病愈合促進(jìn)健康的重要保障，所以循證護(hù)理能推動(dòng)健康教育發(fā)展。

2.1 循證護(hù)理提高臨床護(hù)士自身能力

隨著循證護(hù)理工作方式逐步推廣能夠充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理實(shí)踐隨著護(hù)士工作年限的延長(zhǎng)能很好的建立在科學(xué)的理論基礎(chǔ)之上，隨著工作的閱歷不斷積累，在實(shí)施護(hù)理措施前亦能較好的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能不斷提升[20]，所以運(yùn)用循證護(hù)理可以減少護(hù)士健康教育工作中的主觀臆斷性和隨意性。

2.2 循證護(hù)理提高住院患者滿意度

配合循證護(hù)理有助于提高患者護(hù)理滿意度和健康教育知識(shí)掌握情況，具有臨床應(yīng)用價(jià)值[21]。研究表明對(duì)患者進(jìn)行循證護(hù)理能疏導(dǎo)患者的不良心理，改善患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)提高患者的治療信心，使患者配合檢查及治療[15]，規(guī)范患者服藥,提高其臨床滿意度,并加強(qiáng)患者對(duì)健康教育知識(shí)及技能的掌握,適合推廣[22]。

2.3 循證護(hù)理提高健康教育的有效性和可推廣性

護(hù)士不局限于傳統(tǒng)死板的健康教育內(nèi)容，運(yùn)用循證護(hù)理多角度、多元化進(jìn)行更多的循證實(shí)踐教育，運(yùn)用循證護(hù)理模式更能有效地使護(hù)理人員得到自己所需的最佳信息，提升護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)護(hù)成本，對(duì)提升臨床護(hù)理品質(zhì)具有積極意義[20]。針對(duì)個(gè)體化的健康教育也適應(yīng)了不同人群需要，進(jìn)一步驗(yàn)證了循證護(hù)理對(duì)健康教育具有有效性和推廣性。

但是“循證護(hù)理的應(yīng)用”并沒(méi)有達(dá)到一個(gè)成熟的階段，國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)士的循證護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、技能，開(kāi)展循證護(hù)理的障礙以及影響因素作了大量的橫斷面研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響循證護(hù)理實(shí)踐的影響因素有護(hù)士的自身因素，循證護(hù)理在職培訓(xùn)，護(hù)理人力資源與護(hù)士的工作時(shí)間，護(hù)理管理者及支持性環(huán)境5項(xiàng)[23]。在我國(guó)，研究顯示臨床護(hù)理人員循證護(hù)理實(shí)踐狀況不容樂(lè)觀，造成循證護(hù)理實(shí)踐障礙的因素主觀與客觀并存，其障礙幾乎涵蓋了循證護(hù)理實(shí)踐的各個(gè)核心環(huán)節(jié)，所以循證護(hù)理在健康教育應(yīng)用中還需要不斷完善[24-25]。由此可見(jiàn)循證護(hù)理在應(yīng)用過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，相關(guān)研究局限于其正面效應(yīng)和現(xiàn)狀調(diào)查，缺乏對(duì)減少相關(guān)影響因素對(duì)策的研究，只有在不斷完善與改進(jìn)中，循證護(hù)理指導(dǎo)下的健康教育才能更科學(xué)有效地指導(dǎo)住院患者。