彭素華,吳樊,李靜

有資料顯示[1]，腦卒中后遺留下肢功能障礙患者高達70%。下肢運動功能障礙降低部分患者治療依從性，因而治療效果不理想。有研究表明[2]，意識關(guān)注下的下肢運動訓練能夠有效改善卒中后患者下肢運動功能障礙，提高日?；顒幽芰Α；诖耍狙芯繉ψ渲泻蠡颊邔嵤┮庾R關(guān)注下的下肢運動訓練，以尋求更適宜的訓練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年7月我院收治的卒中后下肢運動功能障礙患者86例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組中，男22例，女21例；年齡48～69歲，平均（57.36±7.26）歲；病程22～43 d，平均（34.27±5.31）d；卒中類型：腦出血16例，腦梗死27例；偏癱側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)19例；病變部位：基底節(jié)18例，丘腦16例，額葉9例。對照組中，男25例，女18例；年齡49～68歲，平均（57.49±7.28）歲；病程20～41 d，平均（34.35±5.21）d；卒中類型：腦出血15例，腦梗死28例；偏癱側(cè)：左側(cè)26例，右側(cè)17例；病變部位：基底節(jié)20例，丘腦17例，額葉6例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合腦卒中診斷標準并且經(jīng)MRI檢查證實[3]；②病程≤2個月；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：①嚴重臟器功能衰竭者；②伴有嚴重認知、言語、視聽等軀體功能障礙；③既往患有股骨頭壞死、類風濕性關(guān)節(jié)炎及膝、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病；④蛛網(wǎng)膜下腔出血、凝血功能障礙；⑤生命體征不穩(wěn)定，雙下肢肌張力增高。

1.3 治療方法

所有患者均給予常規(guī)藥物治療。

對照組給予常規(guī)運動訓練。①訓練下肢關(guān)節(jié)活動度，包括坐位、立位、起坐、站立等訓練，并且進行負重、平地走訓練。②對下肢進行屈曲、屈膝的橋式訓練，并且進行翻身、平衡、轉(zhuǎn)移訓練。③進行簡單脫襪、穿鞋、洗澡等簡單日常生活能力訓練。60 min/次，2次/d，持續(xù)訓練8周。

觀察組給予意識關(guān)注下的下肢運動訓練。將患者安置于安靜環(huán)境中，并且將訓練內(nèi)容通過錄音機播放出來，治療師隨著播放內(nèi)容進行動作示范，囑咐患者集中精力關(guān)注治療師動作，使其找到運動感覺，并且掌握正確運動模式。在意識關(guān)注下對患者實施下肢運動訓練，對患者下肢情況進行檢查和綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果制定科學合理的運動訓練，其方式遵循由易到難原則。①髖關(guān)節(jié)運動訓練：患者于仰臥屈膝位進行訓練。位置控制：將髖關(guān)節(jié)外展和外旋分別為0°時作為中立位，指導其保持下肢中立位。動態(tài)穩(wěn)定性：患肢與患側(cè)髖關(guān)節(jié)于中立位保持穩(wěn)定，健肢主動進行內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動。快速反應：將患側(cè)下肢從內(nèi)旋位放置到健肢外側(cè)，從而鍛煉外旋肌。主動訓練：健肢在中立位保持穩(wěn)定，患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行向心和離心收縮的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動。定位收縮：健肢保持中立位穩(wěn)定，主動對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行內(nèi)旋內(nèi)收運動，根據(jù)治療師指示位置，對膝關(guān)節(jié)進行定位收縮訓練。②膝關(guān)節(jié)訓練：屈膝收縮：取屈膝仰臥位，在屈曲30°、60°、90°的位置，對膝關(guān)節(jié)進行定位收縮運動。伸膝短弓：患者取仰臥位，對患足施壓，增加本體感覺輸入，并且在規(guī)定范圍內(nèi)進行伸膝運動。單腿直立伸膝和屈膝：取站立位，逐漸抬高健肢，使患肢承受體重；雙側(cè)逐漸屈膝和站直，并且進行交替運動。③綜合訓練：起做訓練：在無靠背座椅上進行，屈髖、前傾頭頸與身體、伸髖、伸膝、挺直軀干等。步行訓練：包括站立和行走，有治療師或家屬扶持，保持軀干直立，目視前方，逐漸踏步行走。上下階梯訓練：借助樓梯扶手，健足踏上臺階后，利用身體重心將患足上抬；下階梯時利用健足支撐身體，使患足下階梯。平衡訓練：在平衡杠和平衡訓練臺上進行步態(tài)平衡訓練，逐漸增加訓練難度。60 min/次，2次/d，持續(xù)訓練8周，見圖1。

圖1 意識關(guān)注下的下肢運動訓練

1.4 觀察指標

①下肢運動功能：分別于治療前后采用Fugl-Meyer運動功能量表[4]（Fugl-Meyer assessment scale,FMA）評估。②平衡功能：分別于治療前后采用Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）[5]評估。③步行功能：分別于治療前后采用功能性步行量表（functional ambulation category scale,FAC）[6]評估。④“起立-行走”計時測定（time up and go test,TUGT）：分別于治療前后記錄2組患者由坐位、起立、行走3 m后返回并且坐下時間，測試3次后取平均值。⑤日常生活活動能力：分別于治療前后采用日常生活能力(activity of daily living,ADL)量表[7]評估。⑥平均步長、步寬、步速測定：分別于治療前后測量2組患者步長、步寬、步速，測量3次后取平均值。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者下肢運動功能比較

治療前2組患者活動、協(xié)調(diào)、反射能力和運動速度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組各評分顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分比較

治療前2組BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組BBS評分、FAC評分、ADL評分顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），2組TUGT顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者平均步長、步寬、步速比較

治療前2組平均步長、步寬、步速比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組平均步長、步寬、步速顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后下肢功能障礙后，下肢肌肉痙攣和機械性改變使其失去平衡能力，造成偏癱[8]，嚴重影響生活質(zhì)量[9]。

目前臨床多采用常規(guī)訓練治療腦卒中后下肢功能障礙，其中下肢關(guān)節(jié)活動度訓練改善行走、站立等功能，下肢平衡、轉(zhuǎn)移、屈曲訓練改善其起坐功能，簡單日常生活訓練提高日常生活能力[10]。但常規(guī)訓練缺乏運動意識，不能激發(fā)患者潛能與主動參與意識，因而治療效果不理想。

表1 2組患者下肢運動功能比較（分，±s）

表1 2組患者下肢運動功能比較（分，±s）

組別 例數(shù)對照組觀察組t值P值43 43——活動能力治療前3.17±0.32 3.24±0.35 0.968 0.336治療后4.28±1.26 5.39±1.07 4.403 0.000協(xié)調(diào)能力治療前6.37±1.32 6.41±1.24 0.145 0.885治療后8.13±2.09 9.26±2.15 2.471 0.015反射能力治療前2.64±0.33 2.67±0.36 0.403 0.688治療后3.35±1.11 4.25±1.02 3.915 0.000運動速度治療前2.47±0.41 2.50±0.42 0.335 0.738治療后3.43±1.07 4.13±1.16 2.909 0.005

表2 2組患者BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分比較（分，±s）

表2 2組患者BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分比較（分，±s）

組別 例數(shù)對照組觀察組t值P值43 43——BBS評分治療前26.21±6.18 26.37±6.24 0.119 0.905治療后33.55±10.31 38.67±10.46 2.286 0.025 FAC評分治療前2.31±0.26 2.34±0.28 0.515 0.608治療后3.15±0.58 3.67±0.64 3.948 0.000 TUGT（s）治療前28.27±3.21 28.34±3.25 0.100 0.920治療后18.62±3.27 14.29±3.12 6.282 0.000 ADL評分治療前51.54±8.36 51.67±8.43 0.072 0.943治療后56.64±10.32 62.49±10.28 2.634 0.010

意識關(guān)注下的下肢運動訓練也是臨床治療腦卒中后下肢運動功能障礙的重要方法。有資料顯示[11]，腦的可塑性是腦功能恢復的基礎(chǔ)，意識關(guān)注下的下肢運動訓練促使殘留的腦功能進行重組，從而替代喪失功能，有利于下肢運動功能恢復。另有研究表明[12]，心理神經(jīng)肌肉理論是意念訓練的基礎(chǔ)，該理論認為運動的流程圖存儲于大腦中。而意識關(guān)注下的下肢運動訓練是將運動意念與實際運動充分結(jié)合，前者能夠有效作用于中央前回、頂葉后上部等部位，后者則作用于初級感覺運動皮質(zhì)、運動前區(qū)后部等部位。有研究表明[13]，意識關(guān)注下下肢進行訓練，可有效刺激信息傳入感受器，有助于腦組織側(cè)支循環(huán)建立，促使腦至肌群的運動模式的恢復[14]。有研究表明[15]，對腦卒中患者實施意識關(guān)注下的下肢運動訓練，能夠顯著改善患者下肢運動功能，提高日常生活活動能力。本研究結(jié)果顯示：觀察組下肢運動功能各項指標、BBS評分、FAC評分、TUGT、ADL評分及平均步長、步寬、步速優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致。

表3 2組患者平均步長、步寬、步速比較（±s）

表3 2組患者平均步長、步寬、步速比較（±s）

組別 例數(shù)對照組觀察組t值P值43 43——平均步長（cm）治療前31.38±5.16 31.27±5.21 0.098 0.922治療后35.57±6.19 40.64±6.32 3.758 0.000平均步寬（cm）治療前7.49±2.16 7.38±2.34 0.227 0.821治療后9.21±1.34 11.65±2.28 6.050 0.000平均步速（cm/s）治療前31.36±5.24 31.43±5.32 0.061 0.951治療后35.68±5.47 40.62±5.61 4.134 0.000

綜上所述，對腦卒中患者實施意識關(guān)注下的下肢運動功能訓練，能夠有效提高下肢運動、步行、平衡功能，提高日?；顒幽芰?。本研究樣本數(shù)量和時間限制，應作進一步深入研究。

[1]吳婉霞,徐武華,劉文權(quán),等.強化橋式運動及視覺反饋平衡訓練對卒中患者下肢運動功能恢復的影響[J].中國腦血管病雜志,2014,11:15-18,47.

[2]王盛強,黃杰,高春華,等.運動想象療法結(jié)合下肢康復機器人訓練對腦卒中亞急性期偏癱患者下肢運動功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2016,31:1230-1233.

[3]中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-380.

[4]Dunning K.Fugl-Meyer assessment of sensorimotor impairment[M].New York:spinger,2011:1102-1103.

[5]金冬梅,燕鐵斌,曾海輝.Berg平衡量表的效度和信度研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2003,18:25-27.

[6]范文可,胡永善,吳毅,等.功能綜合評定量表效度的研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2003,18:325-329.

[7]Lawton,Brody.Activity of Daily Living Scale，ADL[S].

[8]Kwakkel G,van Wegen EE,Meskers CM.Invited commentary on comparison of robotics,functional electrical stimulation,and motor learning methods for treatment of persistent upper extremity dysfunction after stroke:a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2015,96:991-993.

[9]石素寧,于洪宇,叢壯,等.靳三針結(jié)合運動療法對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2014,29:669-671.

[10]孫麗,張蓮芳,董繼革.助力電刺激輔助步行訓練對腦卒中足下垂患者下肢運動功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2014,24:82-85.

[11]彭素華,吳樊,李靜.針對關(guān)鍵障礙點的任務導向性訓練對卒中后下肢運動功能的療效觀察[J].中國婦幼健康研究,2016,27:534-535.

[12]方梅,雷艷,劉恒,等.運動想象足背屈聯(lián)合輔助站立平衡訓練對腦卒中偏癱早期病人下肢運動功能康復的影響[J].護理研究,2015,29:3253-3255.

[13]王俊,廖麟榮,楊振輝,等.運動想象結(jié)合下肢康復機器人訓練對腦卒中患者步行障礙的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,30:542-546.

[14]屈亞平,孫麗,朱琳,等.平衡訓練系統(tǒng)輔助特定任務性平板步行訓練對卒中患者下肢運動功能的影響[J].中國腦血管病雜志,2014,11:233-237.

[15]張有超,李斌,范錄平,等.早期介入運動想象療法對急性腦卒中偏癱患者下肢運動功能及日常生活活動能力的影響[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2016,29:296-298.