解為慈

臨床醫(yī)學(xué)研究表明，糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一是痛性神經(jīng)病變[1]。據(jù)資料統(tǒng)計表明，該疾病的發(fā)病率高達(dá)65%左右，常表現(xiàn)為麻木、疼痛、感覺異常，給患者的生活造成嚴(yán)重影響[2]。該疾病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有較多學(xué)者認(rèn)為是糖尿病引起的局部組織小血管急、慢性缺血缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)纖維損傷，可廣泛累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)及自主神經(jīng)，情況嚴(yán)重的甚至?xí)轮珘木?，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。有研究表明，甲鈷胺具有修復(fù)神經(jīng)損傷、改善神經(jīng)傳導(dǎo)的作用[3]。為了進(jìn)一步探討甲鈷胺對糖尿病合并痛性神經(jīng)病變患者的治療作用，本次研究旨在比較不同給藥方式治療該疾病的療效及對神經(jīng)傳導(dǎo)的改善?，F(xiàn)將研究結(jié)果做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2016年3月在我院接受治療的2型糖尿病合并痛性神經(jīng)病變患者135例。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者走路不穩(wěn)，活動受到限制；②皮膚感覺異常，且上下肢麻木；③神經(jīng)肌電圖檢查提示正中神經(jīng)、腓神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity,SCV）減慢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能病變者；②血糖平穩(wěn)2月以上的患者；③遺傳及酒精中毒引起的周圍神經(jīng)病變者。本次研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，并且所有入選患者簽署知情同意書。根據(jù)不同給藥方式將135例患者分為A、B、C 3組各45例。A組中，男23例，女22例；年齡42～68歲，平均（55.23±4.52）歲；B組中，男20例，女25例；年齡42～69歲，平均（55.30±4.39）歲；C組中，男24例，女21例；年齡43～70歲，平均（55.40±4.38）歲。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均給予飲食控制、合理運(yùn)動、口服降糖或肌注胰島素，平穩(wěn)控制血糖，同時給予前列地爾（北京康泰制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 μg，批號：20150221）100 μg輔助治療。在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上，A組患者給予甲鈷胺（康正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.5 mg，批號：20150228）0.5 mg肌內(nèi)注射，1次/d；B組患者給予甲鈷胺1.0 mg靜脈滴注，每2 d 1次；C組患者給予甲鈷胺2 mg椎管內(nèi)注射，每4 d 1次，3組均治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較治療前后3組患者的神經(jīng)傳導(dǎo)、血漿Hcy、神經(jīng)癥狀、療效及不良反應(yīng)。神經(jīng)傳導(dǎo)測定：選擇患者正中神經(jīng)及腓神經(jīng)，采用MEB-9200K神經(jīng)肌電圖儀(購于上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)分別測定患者治療前后運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity,MCV）和SCV。血漿Hcy測定：抽取3組患者晨間空腹靜脈血2 mL，分離血漿，保存于-20℃條件下，采用AXDEMT全自動免疫分析儀(購于南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測，操作步驟嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。神經(jīng)癥狀采用神經(jīng)病變自覺癥狀問卷（total symptoms score,TSS）進(jìn)行評定。療效判定：顯效[5]：治療后癥狀消失或明顯改善，深淺感覺恢復(fù)至正常，MSC、SCV增快大于5 m/s；有效：治療后癥狀好轉(zhuǎn)，MSC、SCV增快大于2 m/s；無效：治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，深淺感覺也無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel錄入計算機(jī)系統(tǒng)，選擇SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

3組患者正中神經(jīng)和腓神經(jīng)MCV和SCV治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后均明顯增快（P＜0.05或P＜0.01），且C組最快，B組快于A組（P均＜0.05），見表1。

表1 3組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

表1 3組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與B組治療后比較，③P＜0.05；與C組治療后比較，④P＜0.01

組別 時間A組B組C組治療前治療后治療前治療后治療前治療后MCV正中神經(jīng)31.02±5.12 40.23±6.30①③④30.22±3.89 49.56±7.30①30.39±6.10 62.13±7.38②③腓神經(jīng)29.56±3.89 40.23±6.12①③④30.12±5.49 48.12±5.80①30.89±3.59 59.62±5.88②③組別SCV A組B組C組正中神經(jīng)15.23±3.02 32.12±6.02①③④15.89±3.78 42.56±7.12①15.02±3.12 55.98±4.29②③腓神經(jīng)27.12±4.12 38.12±6.12①③④27.89±5.02 44.18±6.02①27.99±6.02 56.12±9.02②③

2.2 3組患者治療后血漿Hcy、TSS評分比較

3組患者血漿Hcy及TSS評分治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后都有所下降（P＜0.05），且C組最低（P＜0.05），B組低于A組（P均＜0.05），見表2。

表2 3組患者治療前后血漿Hcy、TSS評分比較（±s）

表2 3組患者治療前后血漿Hcy、TSS評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與B組治療后比較，③P＜0.05；與C組治療后比較，④P＜0.01

組別A組B組C組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后血漿Hcy/（μmol/L）32.12±5.12 25.12±6.12①③④32.38±4.56 15.82±3.69①32.69±3.89 13.45±3.23②③TSS評分/分14.23±2.03 10.23±2.03①③④14.39±3.56 5.23±0.23①14.02±3.89 3.89±0.28②③

2.3 3組患者治療后臨床療效比較

治療后，A、B、C組患者總有效率分別為77.78%、84.44%和97.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 3組患者不良反應(yīng)比較

表3 3組患者治療后臨床療效比較[例（%）]

治療期間，A組出現(xiàn)輕度胃腸不適1例，頭暈2例，惡心3例；B組出現(xiàn)惡心1例；C組者出現(xiàn)頭暈1例，都在治療期間間隙緩解，3組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的改變，糖尿病的發(fā)病率呈增長趨勢，已成為臨床上嚴(yán)重危害國民健康的慢性疾病[6]。臨床上糖尿病合并痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制還不是很明確并且缺乏顯著治療方法，一般采用嚴(yán)格控制血糖、改善微循環(huán)及糾正神經(jīng)纖維缺血、缺氧等，以修復(fù)損傷神經(jīng)，降低給患者造成的影響[7]。

甲鈷胺屬于維生素B12的衍生物，能夠參與物質(zhì)的甲基轉(zhuǎn)換及核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝[8]。甲鈷胺在外周神經(jīng)中含量最高，可以通過甲基化反應(yīng)促進(jìn)細(xì)胞核酸、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)的合成，特別是促進(jìn)髓鞘的卵磷脂形成，修復(fù)髓鞘及受損區(qū)域再生，加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)傳導(dǎo)[9，10]。有資料顯示[11]，甲鈷胺治療可有效防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性，改善糖尿病合并痛性神經(jīng)病變患者的臨床癥狀，顯著增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，具有維持體內(nèi)含硫氨基酸的平衡作用，是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸[12]。而甲鈷胺在由Hcy合成的蛋氨酸轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程起重要作用，可通過甲基化反應(yīng)促進(jìn)腱鞘形成及軸突生長，修復(fù)損傷細(xì)胞，提高神經(jīng)傳導(dǎo)作用[13]。

甲鈷胺藥物動力學(xué)研究結(jié)果顯示[14，15]，甲鈷胺椎管內(nèi)注射與靜脈滴注或肌內(nèi)注射比較，藥物達(dá)到最高藥效濃度的時間大大提前，并且最高藥效濃度在4倍以上、8倍以下，當(dāng)更高藥效濃度直接進(jìn)入患者的神經(jīng)細(xì)胞后，刺激軸漿蛋白質(zhì)合成大大增強(qiáng)，使得修復(fù)髓鞘及軸突受損區(qū)的時間顯著縮短，加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，迅速改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。本次我院的研究結(jié)果表明，甲鈷胺肌內(nèi)注射、靜脈滴注及椎管內(nèi)注射都可明顯改善患者的痛性神經(jīng)病變，并且靜脈滴注與椎管內(nèi)注射后患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及臨床效果都優(yōu)于肌內(nèi)注射，而椎管內(nèi)注射效果最顯著。但是椎管內(nèi)注射的操作難度比較大，在臨床應(yīng)用中受到比較大的限制。

綜上所述，甲鈷胺不同給藥方式都能夠顯著改善患者的神經(jīng)病變，靜脈滴注與椎管內(nèi)注射效果優(yōu)于肌內(nèi)注射，椎管內(nèi)注射效果最顯著，但是該治療方法操作難度比較大，在臨床應(yīng)用中受到限制，而靜脈滴注療效好，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

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