661100蒙自市人民醫(yī)院(云南)

毒蛇咬傷是一種急危重病，常見于夏秋季節(jié)，其中，蝮蛇咬傷所占比例較高。蝮蛇蛇毒屬于混合毒，神經(jīng)毒、血循毒與酶是其主要成分，一旦被蝮蛇咬傷，蛇毒便可直接對局部組織產(chǎn)生作用，且可經(jīng)由血液循環(huán)，侵入心血管系統(tǒng)、血液及全身神經(jīng)，促使體內(nèi)釋放炎性介質(zhì)及氧自由基，引起機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)調(diào)節(jié)平衡紊亂。隨著病情發(fā)展，可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征等，危及患者生命安全[1]。因此，盡快診治重癥蝮蛇咬傷，對患者生命安全具有重要意義，而科學(xué)的護(hù)理是臨床療效的保障。本研究將74例患者作為研究對象，回顧性分析患者臨床資料，分析探討重癥蝮蛇咬傷患者行血漿置換治療與護(hù)理的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年4月-2017年11月收治重癥蝮蛇咬傷患者74例，男39例，女35例；年齡11～75歲，平均(45.1±5.93)歲；受傷至就診時間1～23 h，平均(10.4±2.73)h；咬傷部位：上肢31例，下肢35例，臀部8例。本組74例患者均符合重癥蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上，以意識淡漠、嗜睡、復(fù)視、惡心、嘔吐等為顯著表現(xiàn)；血常規(guī)檢查，伴有不同程度上的貧血癥狀，且白細(xì)胞升高，而血小板減少；實驗室檢查，重要器官功能受到損害，如心、肝、腎等。

方法：⑴治療方法：入院后，74例患者均接受常規(guī)治療，待患者入院后，立即清理傷口，切開局部，排毒、封閉處理，外敷并內(nèi)服中藥季德勝蛇藥片，同時，靜脈滴注抗蝮蛇毒血清。另外，配合抗感染、補(bǔ)充血容量、利尿、堿化血液等綜合處理。本組患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以血漿置換治療。選用ADM08型CRRT機(jī)與PF2000型血漿分離器，完成血漿置換。其中，血路通道，通過留置頸內(nèi)靜脈或者股靜脈三腔靜脈管，按照標(biāo)準(zhǔn)要求，無菌安裝外循環(huán)管路與血漿分離器，使用生理鹽水沖管，再通過0.2 g/L肝素鹽水，循環(huán)預(yù)沖洗管路。血流速度控制為120 mL/min，置換液選擇新鮮血漿與白蛋白(2 500～3 000 mL)，實施等量置換，每次置換2.5～3.0 h，1次/d或隔日1次。根據(jù)患者實際病情與凝血功能，選擇普通肝素或低分子肝素，予以抗凝處理。⑵護(hù)理方法：①傷口護(hù)理：蛇毒存活時間較長，一般情況下，可保留5～7 d，每天用0.5%碘伏消毒周圍皮膚，用2%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗傷口，隨后，用1∶5 000呋喃西林液濕敷傷口，且保持濕潤狀態(tài)，預(yù)防傷口閉合或感染。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，促使毒液排出。②局部封閉：聯(lián)合2%普魯卡因+地塞米松，予以環(huán)狀封閉，有助于消炎退腫，有效抑制蛇毒擴(kuò)散。③消化道護(hù)理：部分患者昏迷時間長，機(jī)體抵抗力低，為保障能量供給，維持水電解質(zhì)平衡狀態(tài)，需鼻飼流質(zhì)，500～600 mL/d，并根據(jù)醫(yī)囑，給予蛇毒與止血藥。④皮膚護(hù)理：間隔2 h，輔助翻身1次，用溫水擦洗，保持皮膚干燥狀態(tài)，用紅花油按摩受壓部位，改善局部血液循環(huán)。⑤并發(fā)癥護(hù)理：a.過敏反應(yīng)：以皮膚瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及皮疹為主要表現(xiàn)，置換前，可給予抗過敏藥，如鹽酸異丙嗪、地塞米松。置換中，若出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，可放緩置換速度，加入抗過敏藥，并給予吸氧處理。b.低血壓：血漿置換中，護(hù)士需密切留意患者生命體征，監(jiān)測血壓波動情況，血壓下降者，可降低血流速度，補(bǔ)充血容量，糾正低血壓表現(xiàn)。c.出血：血漿置換前，常規(guī)檢查凝血功能，有出血傾向的患者，減少抗凝劑用量，并限制其穿刺側(cè)肢體活動。對于導(dǎo)管穿刺部位出血患者，可使用棉墊，借助手掌，予以局部壓迫止血，結(jié)束治療后，給予魚精蛋白中和肝素，改善出血癥狀。d.感染：血漿置換中，堅持無菌操作原則，認(rèn)真洗手，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用。e.血漿分離器破膜：其發(fā)生與血液高凝狀態(tài)、肝素用量不足有關(guān)，可通過調(diào)整肝素用量的方式，糾正該表現(xiàn)。

結(jié) 果

本組74例患者，經(jīng)治療，痊愈出院65例(87.83%)，放棄治療2例(2.71%)，因多器官功能衰竭而死亡7例(9.46%)。其中，血漿置換期間，出現(xiàn)過敏反應(yīng)2例，低血壓3例，出血1例，感染1例，血漿分離器破膜1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.81%(8/74)。

討 論

針對蛇毒，有毒成分較多，如心臟毒素、神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素、出血毒素等，其中，蝮蛇毒屬于混合毒，蝮蛇咬傷后，若未及時診治，可能因呼吸麻痹、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭等導(dǎo)致患者死亡[2]。血漿置換，是一種血液凈化方法，被廣泛用于治療中毒患者[3]。通過血漿置換，盡可能清除或減少血液中病理性成分與毒素，防止病情惡化。血漿置換時，輸入新鮮的血漿及白蛋白，而血漿中含有凝血因子、白蛋白及補(bǔ)體，可大量結(jié)合毒性物質(zhì)，緩解毒性物質(zhì)對器官組織造成的損傷，改善中毒癥狀[4]。血漿置換治療重癥蝮蛇咬傷過程中，應(yīng)配合科學(xué)的護(hù)理，根據(jù)疾病特點，從多個方面著手，制定可行的護(hù)理方案，采取一系列護(hù)理干預(yù)措施，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，積極控制病情，改善預(yù)后，促使患者早日康復(fù)。

總之，重癥蝮蛇咬傷，在血漿置換治療的基礎(chǔ)上，配合護(hù)理干預(yù)，可取得滿意療效，有推廣價值。