041000臨汾市中心醫(yī)院消化內(nèi)科

粘連性腸梗阻是臨床最常見的急腹癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道93%～100%腹部手術(shù)后的患者都會(huì)發(fā)生腸粘連，而腸粘連是小腸梗阻的最主要原因[1]，由于小腸位置較遠(yuǎn)，常規(guī)的普通胃腸減壓管難以到達(dá)梗阻部位，不能起到有效的減壓作用，而新型的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可以到達(dá)小腸梗阻部位并能進(jìn)行造影，既可有效減壓又可幫助了解病因；既可取得很好的臨床效果，又能避免患者二次手術(shù)再次發(fā)生粘連。本研究回顧性分析近3年來應(yīng)用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的方法治療92例患者的療效，較普通胃腸減壓術(shù)治愈率明顯提高，大多數(shù)患者避免了二次手術(shù)，效果良好，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

資料與方法

2015年3月-2018年3月收治粘連性腸梗阻患者92例，男40例，女52例；年齡22～86歲；均有腹部手術(shù)史，手術(shù)時(shí)間距離本次腸梗阻入院時(shí)間2～24個(gè)月。手術(shù)史：急性闌尾炎手術(shù)24例，婦科手術(shù)22例，結(jié)直腸癌根治手術(shù)24例，胃癌手術(shù)16例，膽囊切除術(shù)后6例，其中曾行腸粘連松解術(shù)8例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有腸梗阻的臨床表現(xiàn)，如腹痛、腹賬、惡心、嘔吐、停止肛門排氣排便。排除絞窄性腸梗阻、結(jié)腸梗阻及麻痹性腸梗阻，有腹部手術(shù)史(至少1個(gè)月前)?；颊邿o嚴(yán)重的心肺疾患，生命體征平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)4周內(nèi)，有腸梗阻腸絞窄癥狀，如發(fā)熱、劇烈腹痛、血象白細(xì)胞升高、腹膜炎表現(xiàn)、惡性腫瘤晚期引起的腸梗阻者。

治療方法：患者均行普通胃管減壓1～2 d后，禁食、營養(yǎng)支持，糾正水電平衡等治療，決定放置經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管前，腹部平片等檢查確認(rèn)患者梗阻部位，有無腸梗阻絞窄、腹膜炎征象，生命體征平穩(wěn)，簽署知情同意書。(1)腸梗阻導(dǎo)管套件：采用大連庫利艾特公司腸梗阻導(dǎo)管套件(經(jīng)鼻插入型)，包括腸梗阻導(dǎo)管和導(dǎo)絲。該導(dǎo)管長的3 m，硅膠材料，由三腔兩囊組成，內(nèi)含導(dǎo)絲。導(dǎo)管有前段導(dǎo)向頭，含不銹鋼球，造影時(shí)可顯示導(dǎo)管前端的位置、前部球囊、后部球囊、導(dǎo)管主體等結(jié)構(gòu)，前后氣囊間有帶側(cè)孔的導(dǎo)管，可減壓及造影。導(dǎo)管尾端有減壓口供造影及導(dǎo)絲穿入。(2)置入方法：將腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃內(nèi)，經(jīng)口置入胃鏡，同時(shí)吸引胃液，在胃鏡的指引下，將腸梗阻導(dǎo)管引入十二指腸降段及空腸上段，盡可能送達(dá)遠(yuǎn)端。必要時(shí)經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管泛影葡胺造影，明確腸梗阻導(dǎo)管位置。當(dāng)導(dǎo)管前端超過十二指腸降部后，向前氣囊注入15～20 mL無菌蒸留水，拔出導(dǎo)絲。固定導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接負(fù)壓球。(3)置管后處理：留置腸梗阻導(dǎo)管期間，予患者禁食、禁水，全腸外營養(yǎng)，抑酸、抑酶，根據(jù)患者情況選擇性給予抗生素治療。記錄每天引流量，同時(shí)每日沖洗腸梗阻導(dǎo)管，防止管道堵塞，保持引流通暢。在留置期間，每天主動(dòng)進(jìn)管30 cm，腸梗阻導(dǎo)管由于水囊作用及腸蠕動(dòng)，會(huì)邊吸引邊向遠(yuǎn)端前行，直至腸梗阻的狹窄部位。

觀察指標(biāo)：每日觀察患者自覺癥狀、腹部體征，胃腸減壓引流量和顏色。每日或者隔日攝片，了解導(dǎo)管的位置，如導(dǎo)管連續(xù)48 h未前進(jìn)，可抽盡前氣囊的水，后氣囊注入空氣20 mL，行選擇性小腸造影，明確梗阻情況。

結(jié) 果

所有患者放置經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管均1次成功，置管操作15～45 min(平均19.2 min)，置管2～10 d。置管后患者對(duì)導(dǎo)管耐受性良好，腹脹明顯減輕，無明顯腹痛，無消化道出血及穿孔發(fā)生?；颊?4 h經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓引流液總量560～1600 mL(平均 750 mL)。患者每天送管30 cm，送管過程順利。

92例患者中經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管治療后好轉(zhuǎn)78例(84.8%)，臨床腸梗阻癥狀在第1～3天內(nèi)逐漸減輕，置管后第2天攝片可見腸梗阻減輕，導(dǎo)管末端向前前進(jìn)?；颊甙Y狀減輕者，繼續(xù)留置導(dǎo)管，每天送管，定期攝片觀察評(píng)估導(dǎo)管前進(jìn)距離、位置，以及患者腸梗阻好轉(zhuǎn)征象，必要時(shí)經(jīng)引流管口造影，14例經(jīng)拍片顯示，腸梗阻導(dǎo)管未按預(yù)期前進(jìn)，患者癥狀無持續(xù)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

討 論

腸梗阻是指腸內(nèi)容物在腸內(nèi)通過受阻，可由多種因素引起，如腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥性疾病、出血史等，臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴嘔吐、腹脹、停止排氣排便等。病初，梗阻腸段先有腸管擴(kuò)張，腸內(nèi)容物潴留等解剖和功能改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失，腸壁循環(huán)障礙壞死和繼發(fā)感染，甚至可致毒血癥、休克、死亡。臨床以粘連性腸梗阻最為常見，且部位多在小腸，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道闌尾切除術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率為1%～10%，開放膽囊切除術(shù)后約6.4%，而結(jié)直腸手術(shù)后更達(dá)5%～25%[2，3]。文獻(xiàn)報(bào)道，最終對(duì)粘連性腸梗阻進(jìn)行手術(shù)治療的比例在27%～42%[4]。腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎浺后w和電解質(zhì)丟失以及感染和毒血癥，其嚴(yán)重程度與梗阻部位、時(shí)間長短、腸壁血供狀態(tài)有關(guān)，因此實(shí)施胃腸減壓是必要的急救處置措施。但普通的胃腸減壓管由于長度短，只能吸引胃內(nèi)容物和胃液，而小腸內(nèi)的液體和氣體，尤其是低位小腸內(nèi)潴留物不能直接吸引，更難以到達(dá)梗阻部位實(shí)施有效的腸內(nèi)減壓；普通胃腸減壓管對(duì)于腸梗阻患者梗阻解除效果的判斷、手術(shù)的時(shí)機(jī)判斷也有一定的困難。如治療無效，再次手術(shù)又會(huì)形成新的粘連等問題。

近年來，各類專用的腸梗阻導(dǎo)管在治療腸梗阻方面取得了很多的新進(jìn)展，如針對(duì)結(jié)腸梗阻，可采用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻，從而增加Ⅰ期吻合的成功率[5]。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管具有極好的親水性、順應(yīng)性及組織相容性，前端導(dǎo)絲可順利通過幽門引導(dǎo)導(dǎo)管前行進(jìn)入梗阻部位，快速有效解除梗阻，減輕腸壁水腫，恢復(fù)腸道功能，為腸梗阻保守治療創(chuàng)造了條件，這種措施目前已成為日本治療急性腸梗阻指南首選方法。腸梗阻導(dǎo)管可通過胃鏡輔助及X線透視下插入。我們采用胃鏡插入法，較X線插入法省時(shí)省力，易通過幽門及十二指腸，導(dǎo)管可插入較深，并可邊插邊吸引胃內(nèi)容物。

腸梗阻導(dǎo)管可進(jìn)行造影以了解梗阻部位情況，本組92例患者，78例通過該方法獲得治愈，未愈者可能由于腸粘連引起的腸管明顯機(jī)械性縮窄，造成梗阻無法解除。因而，對(duì)于梗阻緩解療效的判斷較為重要。臨床上對(duì)于療效的判定包括導(dǎo)管下移情況、胃腸減壓液體量，一般來說導(dǎo)管成功置入后，胃腸減壓量應(yīng)該明顯較普通胃腸減壓量多，有時(shí)多達(dá)2 000 mL/d。如連續(xù)2～3 d導(dǎo)管無明顯下移，通過腹部拍片顯示導(dǎo)管位置無明顯變化，通過導(dǎo)管造影顯示梗阻仍存在，需考慮導(dǎo)管治療失敗，改外科手術(shù)；如腹部平片顯示腸梗阻消失，腸管氣液平消失，經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管造影未見明顯腸管狹窄，提示治療有效。

綜上所述，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療粘連性腸梗阻，能有效進(jìn)行胃腸減壓，明確梗阻原因、部位，改善臨床癥狀，使得大部分患者得到治愈，避免了二次手術(shù)，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。