615700四川省鹽源縣中醫(yī)院

在我國(guó)廣大基層衛(wèi)生院及部分縣級(jí)醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)療條件的滯后，臨床醫(yī)生開(kāi)展闌尾切除術(shù)大多采用局部麻醉行手術(shù)治療[1]。本研究結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際條件，對(duì)開(kāi)展局麻下闌尾切除術(shù)的效益進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010-2016年收治急性闌尾炎手術(shù)患者540例，男326例，女214例；年齡10～80歲，以20～45歲病例最多；急性單純性闌尾炎(術(shù)后病檢)121例，化膿性闌尾炎328例，壞疽穿孔伴局限性腹膜炎85例，壞疽穿孔伴全腹膜炎4例，腹膜后位2例，異位1例。對(duì)照組為2015-2016年收治的急性闌尾炎患者100例，在持續(xù)硬麻或全麻下行闌尾切除術(shù)，其中男65例，女35例；年齡10～80歲；單純性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎62例，壞疽穿孔26例。兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

治療方法：⑴治療組患者均采用我院改良式局部麻醉下闌尾切除術(shù)，術(shù)前做腹部X線檢查、血常規(guī)、肝腎功、凝血分析、電解質(zhì)、心電圖等檢查診斷明確，排除其他疾病可能。手術(shù)方法：①術(shù)前肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg，術(shù)中心電監(jiān)測(cè)；②統(tǒng)一采用麥?zhǔn)锨锌?McBurney)標(biāo)準(zhǔn)切口520例，切口延長(zhǎng)20例；③局麻用藥鹽酸利多卡因15 mL+0.9%生理鹽水15 mL+腎上腺素3～4滴，首先在切口兩端作扇形皮內(nèi)皮下組織注射直達(dá)肌層封閉至腹外斜肌腱膜，作切口長(zhǎng)約1.5～3 cm，一般2 cm，分層切開(kāi)至腹外斜肌腱膜，再在腹內(nèi)斜肌分離部位作扇形局部浸潤(rùn)麻醉到腹膜，鈍性分離肌層并切開(kāi)腹膜提起腹膜時(shí)在腹膜內(nèi)層做淺層點(diǎn)狀局部麻醉封閉，此時(shí)麻醉藥已經(jīng)使用約25 mL，沿結(jié)腸帶找到闌尾，輕輕提起在闌尾系膜漿膜下做麻醉封閉，然后常規(guī)切除闌尾并作荷包縫合。清洗腹腔逐層關(guān)腹切口縫合1～2針，手術(shù)結(jié)束患者步行回病房。⑵對(duì)照組患者選用持續(xù)硬膜或全麻下手術(shù)，在麻醉成功后行常規(guī)闌尾切除手術(shù)，切口選用麥?zhǔn)锨锌?，常?guī)開(kāi)腹切除闌尾，切口長(zhǎng)約3～5 cm，縫合4～6針。術(shù)后平車推回病房，去枕平臥8 h。

觀察指標(biāo)：觀察兩組住院時(shí)間，術(shù)中牽拉反射、疼痛感、麻醉中轉(zhuǎn)情況、麻醉不良反應(yīng)，術(shù)后肛門(mén)排氣(胃腸功能恢復(fù))時(shí)間、尿潴留及經(jīng)濟(jì)效益、滿意度情況。滿意度評(píng)分總分10分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組平均住院時(shí)間4～5 d，對(duì)照組平均6～8 d。治療組術(shù)中出現(xiàn)牽拉反射62例(11.48%)，對(duì)照組43例(43%)。治療組術(shù)中疼痛感70例(12.9%)，對(duì)照組12例(12%)。治療組術(shù)后肛門(mén)排氣(胃腸功能恢復(fù))最快1 h，平均8 h，其中有400例在8 h后進(jìn)流質(zhì)飲食；對(duì)照組術(shù)后24～48 h才能恢復(fù)胃腸功能。治療組有1例異位闌尾中轉(zhuǎn)全麻后在劍突下找到化膿闌尾，對(duì)照組無(wú)麻醉中轉(zhuǎn)。治療組無(wú)尿潴留病例，對(duì)照組有15例(15%)導(dǎo)尿。治療組未出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)，對(duì)照組3例出現(xiàn)心率、血壓下降需用藥治療。治療組平均住院費(fèi)用3 200元，對(duì)照組為4 600元，有明顯差距。治療組患者滿意度評(píng)分8～10分，平均9分；對(duì)照組6～10分，平均8分。說(shuō)明治療組運(yùn)用局部麻醉下闌尾切除術(shù)能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，適應(yīng)國(guó)家降低醫(yī)療費(fèi)用的政策方面，患者住院滿意度明顯提高等方面起到了很好的作用，但是與術(shù)者對(duì)手術(shù)操作的熟練程度有一定的關(guān)系。在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于肥胖患者增加了麻醉藥物的用量及手術(shù)操作難度。

討 論

局部麻醉下行闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院是一種切實(shí)可行較為安全的麻醉手術(shù)方式，特別是我縣為貧困縣，廣大人民群眾收入較低，能降低醫(yī)療費(fèi)用，減少住院時(shí)間，提前胃腸恢復(fù)，術(shù)后能立即下地行走，無(wú)尿潴留等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)[2]。但是，在術(shù)前對(duì)于手術(shù)患者的選擇上有值得探討的地方。特別是對(duì)疼痛忍受度差的兒童、肥胖患者及闌尾穿孔伴全腹膜炎的患者，手術(shù)難度增加，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者在術(shù)中不適疼痛感增強(qiáng)。故對(duì)患者的選擇有一定的要求，并且在術(shù)前與患者的溝通上及術(shù)中對(duì)醫(yī)師手術(shù)操作的熟練度有一定的要求，除此以外，在基層醫(yī)院局部麻醉下闌尾切除術(shù)不失為一項(xiàng)優(yōu)先的選擇[3]。