201612上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

嵌甲癥是臨床門診常見的疾病，多發(fā)生于足趾內(nèi)外兩側(cè)，尤以足拇趾最易發(fā)病，單側(cè)或兩側(cè)均可發(fā)病，一般情況下見于單個(gè)腳趾，少數(shù)患者可同時(shí)出現(xiàn)≥2個(gè)腳趾發(fā)病，本病主要見于青少年，男性多于女性[1，2]，可致甲溝部局部紅腫及疼痛，易伴發(fā)感染和形成膿腫，嚴(yán)重者可引起化膿性趾頭炎和骨髓炎[3]，對(duì)患者工作和生活造成嚴(yán)重影響。目前，對(duì)嵌甲癥的確切發(fā)病原因尚沒有定論，臨床主要采用全部或部分拔甲治療，短期可以迅速緩解癥狀，長期效果欠佳，復(fù)發(fā)率高[4]。2015年1月-2017年5月對(duì)64例反復(fù)發(fā)病的頑固性嵌甲癥患者行1/5甲板甲根切除術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者64例，男52例，女12例；年齡16～48歲，平均28歲；單足趾發(fā)病54例，雙足趾發(fā)病10例，均為復(fù)發(fā)病例，＞3次發(fā)作28例。

手術(shù)方法：指甲組織由甲板、甲床、甲皺襞(甲皺襞分脛側(cè)甲皺襞、腓側(cè)甲皺襞和近端甲皺襞)組成。甲板暴露在外面的一側(cè)稱為上面，貼于甲床一側(cè)稱為下面。甲床以甲半月切跡為界，近端的稱為甲根，遠(yuǎn)端的稱為甲床。以左足拇趾脛側(cè)嵌甲癥為例?；颊呷⊙雠P位平躺于手術(shù)臺(tái)上，碘伏常規(guī)消毒患側(cè)足部3遍，屈膝、患足足跟放于手術(shù)臺(tái)上，無菌治療巾鋪于患者左足下，足掌抬起，足掌下墊無菌紗布，固定患足，上鋪無菌洞巾，充分暴露左足趾，戴無菌手套。取1%的利多卡因注射液5 mL，于患趾趾根行趾神經(jīng)根阻滯麻醉，于患趾根部扎橡皮條止血帶。于脛側(cè)甲板1/5處(脛側(cè)甲皺襞與腓側(cè)甲皺襞間距的1/5)，用血管鉗緊貼甲板下面插入，稍稍翻轉(zhuǎn)血管鉗，將陷在甲皺襞及炎性肉芽腫內(nèi)的甲板翻出，用剪刀將這部分甲板減掉。沿著剪掉甲板繼續(xù)向上，平行于脛側(cè)甲皺襞，垂直于近端甲皺襞，用尖刀向近端切開皮膚長約0.8 cm，深達(dá)趾骨，然后用鑷子掀起切口處的近端皺襞皮瓣，暴露出嵌甲甲溝上方的甲根(生育基質(zhì))，該組織呈白色，將嵌甲上方的甲根(生育基質(zhì))完全切除，切除部分為白色三角形組織，再刮除患側(cè)甲皺襞炎性肉芽組織，保留患側(cè)甲床。創(chuàng)面徹底止血后，用1-0絲線將切口縫合1針，口服抗生素3 d，患趾加壓包扎，取下橡膠條止血帶。手術(shù)后，應(yīng)叮囑患者多臥床休息，避免下地行走，在術(shù)后3 d開始第1次換藥，然后根據(jù)患者的傷口愈合情況一般建議隔天換藥1次，2周拆除縫線。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛：無疼痛為4分；穿鞋長距離行走后輕度疼痛為3分；穿鞋長距離行走后疼痛，需間歇休息為2分；行走即疼痛為1分；有靜息疼為0分。②感染：無感染為2分；輕度感染為1分；嚴(yán)重感染為0分。③趾甲生長畸形：無畸形為2分；有輕度畸形但不必處理為1分；有較重畸形需手術(shù)處理為0分。④復(fù)發(fā)：未復(fù)發(fā)為2分；復(fù)發(fā)但不需手術(shù)為1分；復(fù)發(fā)需手術(shù)為0分[5]。上述各分值相加，≥9分為優(yōu)，8分為良，≤7分為差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有傷口全部為Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，評(píng)價(jià)為優(yōu)57例，良7例，差0，隨訪期內(nèi)無一例復(fù)發(fā)，優(yōu)良率達(dá)到100%。測量術(shù)后患趾及健側(cè)拇趾甲寬度，結(jié)果患側(cè)術(shù)后(17.87±1.01)mm，健側(cè)(17.91±1.06)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.31，P＞0.05)。

討 論

趾甲由甲板、甲床和甲皺襞構(gòu)成，甲板由甲緣、甲體和甲根構(gòu)成，甲根深入近端甲皺襞內(nèi)，兩側(cè)甲緣與脛側(cè)甲皺襞和腓側(cè)甲皺襞相連，共同構(gòu)成甲溝。甲床位于甲板下，由未角化的表皮和真皮合成。甲床分為生育基質(zhì)和不育基質(zhì)，兩者以甲半月切跡為界[6]。

嵌甲癥發(fā)病機(jī)理主要有兩個(gè)；一是趾甲本身過于寬大、彎曲造成；二是甲皺襞等軟組織肥厚造成。在很多調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，在上述問題的基礎(chǔ)上，還有很多因素誘發(fā)或者促進(jìn)了嵌甲癥的發(fā)生，比如過短的修甲方式、過緊的鞋類穿著等，以上因素可引起甲緣和甲皺襞摩擦，導(dǎo)致局部皮膚破損感染，隨著炎癥的發(fā)展肉芽組織開始增生，增生肉芽組織又進(jìn)一步壓迫甲緣，形成惡性循環(huán)[7]。另外，有研究認(rèn)為遠(yuǎn)節(jié)短而寬的異常趾骨、跖痛癥、糖尿病都可引起嵌甲癥[8]。

臨床上治療嵌甲癥的手法方式包括全甲或部分甲板摘除術(shù)，甲板、甲床切除術(shù)(Winograd術(shù))，甲皺襞移除術(shù)，甲皺襞、甲床楔形切除術(shù)等。傳統(tǒng)的全甲或部分甲板摘除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)為操作簡單，術(shù)后可迅速緩解炎癥、疼痛的癥狀，但相關(guān)研究報(bào)道顯示該方法復(fù)發(fā)率為60%～83%[9]，反復(fù)的拔甲治療會(huì)引起甲床損傷，再生趾甲不光滑，甲板常常會(huì)變薄變軟，還可導(dǎo)致嵌甲癥復(fù)發(fā)，故除了在緊急情況下為了迅速控制感染外，該手術(shù)方式現(xiàn)一般已很少采用。Winograd術(shù)療效確切，已被很多人采用，但其缺點(diǎn)是切除甲床后趾甲永久性地變小、變窄或出現(xiàn)生長異常造成足趾容貌不佳。甲皺襞移除術(shù)基于甲皺襞肥厚是嵌甲癥的發(fā)病機(jī)理而采取的手術(shù)方式，單純的切除甲皺襞的手術(shù)方式，不適合甲板本身有問題的患者，比如趾甲營養(yǎng)不良、甲板增厚、卷甲等情形的嵌甲癥。有報(bào)道顯示，在清除周圍軟組織的基礎(chǔ)上再切除部分甲板，嵌甲癥的治愈率可從60%提高到83.6%[10]。甲皺襞、甲床楔形切除術(shù)是單純甲皺襞移除術(shù)的改進(jìn)版本，大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，該術(shù)式的缺點(diǎn)主要有損傷較大，切除軟組織較多，術(shù)后傷口愈合周期較長，可能會(huì)增加傷口感染等并發(fā)癥；術(shù)后趾甲出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致趾甲生長變慢，生長扭曲、錯(cuò)位[11]。

本組患者將1/5甲板及甲根切除，未傷及遠(yuǎn)端的甲床，組織損傷小，甲板變窄不明顯，外形更加美觀，易被患者接受，與健側(cè)對(duì)比甲板寬度變窄無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該術(shù)式病灶切除較為徹底，治愈率高，優(yōu)良率達(dá)到100%，目前無復(fù)發(fā)病例，且創(chuàng)傷小，無須長期換藥，治療周期短，適合在基層推廣。