劉曉琳，沙正布，劉 敏，周 莉

（徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院內鏡中心，江蘇 徐州 221003）

腸內營養(yǎng)因其價格低廉,符合人體生理,有利于維持腸黏膜結構和屏障功能越來越受到臨床的重視,[1]當腸道有功能且能安全使用時,應優(yōu)先考慮腸內營養(yǎng)。臨床上建立腸內營養(yǎng)的途徑有多種,胃鏡輔助下放置鼻胃管及鼻腸管的方法已被臨床廣泛應用,經(jīng)鼻胃鏡置入鼻腸管進行腸內營養(yǎng)支持可安全有效地應用于危重癥患者[2]。資料顯示,胃鏡引導下腸內營養(yǎng)方式的建立,大多采用了單一的鼻胃管或鼻腸管給予腸內營養(yǎng)。據(jù)勞永光等[3]報道:單純的胃內營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)均會出現(xiàn)胃液反流,誤吸入肺致肺部感染并發(fā)癥。據(jù)王施思等[4]報道:重型顱腦損傷患者術后使用鼻腸管進行腸內營養(yǎng),鼻胃管減壓可有效減少患者潴留、嘔吐、誤吸、腹瀉等并發(fā)癥,同時更能有效改善其營養(yǎng)狀況。據(jù)廖圣芳等[5]報道:鼻空腸營養(yǎng)加鼻胃管減壓方式,可有效改善患者的營養(yǎng)狀況,增強機體抵抗力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,明顯改善愈后。據(jù)張彤等[6]報道:雙胃管行腸內營養(yǎng),是目前臨床對術后食管胃吻合口瘺患者實施營養(yǎng)治療的一個理想的方法,可以有效促進患者的愈后,改善其生存質量。總之,鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管進行腸內營養(yǎng),已經(jīng)開始用于重癥神經(jīng)系統(tǒng)患者,急性胰腺炎患者及食管、賁門術后吻合口瘺患者,能有效的防止營養(yǎng)液的反流、誤吸,還可以減輕胃潴留、腹瀉、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率,能更有效的改善患者的營養(yǎng)狀況,促進患者康復。本文回顧整理了15例消化道瘺患者經(jīng)鼻胃鏡雙導絲引導下同時行胃及十二指腸置管,鼻胃管減壓,鼻腸管行腸內營養(yǎng),置管成功率高,并發(fā)癥少,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年7月至2018年4月在鼻胃鏡雙導絲引導下聯(lián)合置入鼻腸管和鼻胃管的15例患者為研究對象。其中男13例,女2例,年齡43-74歲,平均63歲。食管癌術后吻合口瘺7例,食管癌術后殘胃殘端胸腔瘺2例,食管癌術后吻合口瘺并殘胃殘端胸腔瘺1例,食管癌術后殘胃氣管瘺2例,食管癌術后復發(fā)伴狹窄伴食管氣管瘺1例,食管異物開胸取出并食管修補術后吻合口瘺1例,食管穿孔伴感染1例。其中 10 例在本次置管前先行食管覆膜支架微創(chuàng)腔內置入成形封堵術,8例 在X線下操作,2例ICU患者因病情重在床邊進行。其余5例均在內鏡中心進行。

1.2 術前準備

1.2.1 儀器設備OlympusGIF-XP260胃鏡系統(tǒng)、復爾凱前端開口型鼻胃管及鼻腸管,導絲兩根(ERCP用黃斑馬導絲和超滑導絲各一根)、吸氧裝置、監(jiān)護系統(tǒng)、喉噴霧器等。

1.2.2 病人準備

1.2.2.1 心理護理 術前充分了解患者病情,做到心中有數(shù),給予相應的心理護理:介紹手術過程,消除患者顧慮,鼓勵其增強信心。

1.2.2.2 術前用藥 患者簽署知情同意書后給予鼻腔及咽部黏膜充分麻醉,一般用2%利多卡因表面麻醉,能口服者可先給2%利多卡因膠漿10ml口服。必要時給予地西泮及阿托品術前用藥。

1.3 置管方法和術中配合

患者取左側臥位,給予氧氣吸入,心電監(jiān)測,指脈氧監(jiān)測。條件許可時,內鏡先由口進入,行食管覆膜支架微創(chuàng)置入成形術,再行置管。置管前,先潤滑胃鏡,選擇鼻腔插入胃鏡。鼻黏膜干燥者在插入胃鏡前可涂甘油潤滑,為了防止鼻腔出血,還可在插鏡前給予呋麻滴鼻液滴鼻。胃鏡由鼻腔進入胃內見到幽門后,由幽門進入十二指腸,一般超過幽門口30cm[7],通過活檢孔插入黃斑馬導絲,然后由術者固定導絲并緩慢后退胃鏡。護士可協(xié)助后退胃鏡,退鏡時要慢,同時手術者要適當施予導絲以反作用力,保持退鏡時導絲不后退。當胃鏡退至胃腔,協(xié)助醫(yī)師由活檢孔另插入一超滑導絲入胃內。保留兩根導絲,并退出胃鏡。退鏡時應拉直導絲,盡量保持兩根導絲平行,避免纏繞和交鎖。胃鏡退至鼻腔外時,護士應妥善固定兩根導絲,交于術者后,接過胃鏡并逐漸退出。將腔內注過石蠟油潤滑的鼻腸管沿黃斑馬導絲進入,并妥善固定超滑導絲。黃斑馬導絲尾端露出后護士協(xié)助固定導絲,由術者繼續(xù)沿導絲置入鼻腸管。退出黃斑馬導絲,護士協(xié)助固定鼻腸管。同樣沿超滑導絲插入鼻胃管。沿導絲置管過程中如遇阻力可適當后退導絲,幫助導絲順利插入。雙管由結腸帶分別打結固定,經(jīng)面頰共同系于頭后。

1.4 結果

15例患者中有1例鼻腸管滑出,盤曲于胃內,再次置管成功,置管成功率為100%,無鼻黏膜損傷出血和嗆咳等并發(fā)癥。

1.5 置管后護理

置管后向患者交代注意事項,嚴防管道滑脫,返回病房做好腸內營養(yǎng)等進一步的護理。

1.6 討論

消化道瘺患者營養(yǎng)消耗大,不能經(jīng)口進食,多伴有嚴重的胸腔和肺部等感染,食管癌術后吻合口瘺者常伴有吻合口炎和殘胃炎,胃的蠕動能力和消化功能嚴重受損,食物和營養(yǎng)液易潴留胃內,反流入食管,刺激食管及瘺口,導致嗆咳和誤吸,加重炎癥和感染。

上消化道瘺患者為腸內營養(yǎng)的適應癥,鼻腸管和鼻胃管均為可行的腸內營養(yǎng)途徑,在減少并發(fā)癥方面,鼻腸管腸內營養(yǎng)優(yōu)于鼻胃管。有研究顯示,對危重癥病人,經(jīng)空腸營養(yǎng)可以提高病人對EN的耐受性加速營養(yǎng)目標量的實現(xiàn),降低肺部感染的并發(fā)癥[8]。而鼻胃管和鼻腸管兩管聯(lián)用既能給予有效的腸內營養(yǎng),胃管的負壓引流又減輕了胃潴留和食管反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生,減輕消化液對瘺口的刺激,有利于瘺口愈合。另外能及時發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)過程中鼻腸管上移入胃（鼻胃管引流出營養(yǎng)液）。

我們傳統(tǒng)的方法是在經(jīng)導絲置入鼻腸管后,盲插胃管,成功率低,插管失敗后需要再次插入鼻胃鏡由導絲引導置入鼻胃管,延長了操作時間,更增加了病人的痛苦。我們首例雙導絲采用了兩根超滑導絲分別留置于十二指腸和胃腔,首例插管失敗,我們分析可能是因為選用了雙超滑導絲,增加了插管難度。在實踐過程中我們發(fā)現(xiàn)因黃斑馬導絲的韌性好,支撐力強,置入鼻腸管時選用它成功率更高。聯(lián)合置管開始選用黃斑馬導絲引導置入鼻腸管,鼻胃管仍選用傳統(tǒng)的超滑導絲引導,取得了良好的效果。術中耐心細致的護理和密切配合也是插管成功的有力保障?？傊?鼻胃鏡雙導絲引導置入鼻腸管和鼻胃管的方法切實可行,值得在有鼻胃鏡的醫(yī)院推廣應用。