石峰 蔡賢華(通訊作者) 張克勇 程良禮

435100大冶市人民醫(yī)院骨科，湖北1

435000中國人民解放軍武漢總醫(yī)院2

壓瘡是臨床上較為棘手的常見病，如何有效治療壓瘡成了目前臨床工作的重點(diǎn)課題[1]。治療過程中，患者一般需要接受長期換藥，不僅增加臨床醫(yī)生的工作量，而且治療效果并不顯著[2]。本研究選取2013年11月-2017年11月采用改良持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)治療的臀部壓瘡患者21例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2013年11月-2017年11月采用VSD治療臀部壓瘡患者21例，同時合并髖部壓瘡、骶尾部壓瘡及其他部位17例。其中男18例，女3例；年齡50～76歲，平均63歲。臀部壓瘡創(chuàng)腔深，呈“水井”狀，更適宜此種方法治療，所有壓瘡患者皮膚創(chuàng)面直徑6～9 cm，創(chuàng)面深度約5～12 cm，臀部壓瘡均為達(dá)到坐骨結(jié)節(jié)骨面的Ⅳ度壓瘡；病程2個月～5年，平均2.6年。

材料：VSD敷料(主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，有大小15 cm×10 cm、15 cm×5 cm兩種常用規(guī)格)；透明貼膜(主要成分為聚氨酯和丙烯酸)；三通接頭。

治療方法：①首先積極治療基礎(chǔ)疾病，配合營養(yǎng)支持治療。②控制感染：術(shù)前取壓瘡分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用有效抗生素進(jìn)行抗感染治療。③創(chuàng)面處理：第1次手術(shù)，先徹底清除已失活的組織、異物、膿液，雙氧水-稀釋活力碘反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，使創(chuàng)腔清創(chuàng)達(dá)到坐骨，并徹底清除周圍壞死組織，進(jìn)行創(chuàng)面止血。④改良VSD技術(shù)：創(chuàng)腔內(nèi)塞入VSD及創(chuàng)面覆蓋VSD敷料，首次手術(shù)如創(chuàng)腔過大，首先將VSD敷料修剪成創(chuàng)腔內(nèi)可以容納的范圍大小，將VSD塞入創(chuàng)腔內(nèi)(消滅死腔)，再將另一塊VSD貼覆于創(chuàng)面縫合處并固定于皮膚上。⑤貼膜覆蓋VSD：清潔創(chuàng)面周圍皮膚，用雙氧水、生理鹽水清洗術(shù)野后，再用75%酒精進(jìn)一步清潔創(chuàng)面周圍皮膚，待酒精揮發(fā)干燥后，貼膜可以更牢固粘貼于皮膚表面。⑥持續(xù)負(fù)壓吸引：患者回到病房后使用中心負(fù)壓裝置，以16～20 kPa壓力持續(xù)負(fù)壓吸引，7 d后打開VSD敷料；⑦改良VSD技術(shù)：如果首次手術(shù)，創(chuàng)腔狹小(直徑＜5 cm)且創(chuàng)面新鮮，肉芽增生良好，則使用VSD吸引管(祛除吸附材料，只留吸引管)置入創(chuàng)腔，創(chuàng)面外覆蓋VSD同時負(fù)壓吸引；經(jīng)過2～3周持續(xù)吸引管吸引后創(chuàng)腔多半可被生長的新鮮肉芽填滿，觀察創(chuàng)面情況，創(chuàng)腔大部分封閉或變淺，直至創(chuàng)面變小，空腔消失后直接縫合皮膚，如創(chuàng)面皮膚缺損較大者則行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。⑧術(shù)后護(hù)理：注意引流管的通暢情況及維持負(fù)壓，保持引流管通暢，注意定期翻身，盡可能不平臥，減少創(chuàng)面受壓，使創(chuàng)面能維持較好的血運(yùn)供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長[3]。

結(jié) 果

21例患者中在使用VSD 2～3次后創(chuàng)面達(dá)直接縫合條件15例，直接拉攏縫合皮膚，術(shù)后傷口愈合良好，平均引流18 d，平均住院35 d；患者行VSD 3～5次治療后創(chuàng)腔及創(chuàng)面明顯縮小6例，再次行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后傷口愈合，平均引流25 d，平均住院42 d。所有患者隨訪6個月～2年，壓瘡均無再發(fā)。

討 論

對于臀部壓瘡患者采取的傳統(tǒng)治療方法一般是對傷口進(jìn)行換藥，如抗菌藥物紗布或凡士林紗布，對創(chuàng)腔進(jìn)行覆蓋填塞，采取多次換藥法和皮瓣轉(zhuǎn)移法及各種中藥膏創(chuàng)面涂擦換藥法[4]。前一種治療方法雖可促進(jìn)肉芽組織的生長，保持創(chuàng)面的濕潤，但無法對創(chuàng)面進(jìn)行有效隔離，且無法將分泌物和壞死組織進(jìn)行及時祛除，具有比較弱的刺激肉芽生長的作用，因需頻繁換藥也使外界感染的概率大大增加[5]；而后一種雖受到國內(nèi)眾多學(xué)者的應(yīng)用，作為骶部壓瘡的一種好的治療辦法[6]，但受到一定的限制，如受區(qū)需良好血運(yùn)及徹底的清創(chuàng)，供區(qū)軟組織也需循環(huán)良好，同時手術(shù)操作者的技術(shù)高低，對治療是否成功也有一定的影響。在處理皮膚軟組織缺損時VSD技術(shù)有突出的優(yōu)點(diǎn)，不僅可將開放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為閉合性，且360°全方位創(chuàng)腔內(nèi)的持續(xù)負(fù)壓引流，對細(xì)菌培養(yǎng)基起到了清除作用，將滲出物和壞死組織進(jìn)行引流，且減少壞死組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，使機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收減少，不僅對創(chuàng)口局部狀態(tài)進(jìn)行改善，同時還改善了機(jī)體的全身狀況[7]。透明貼膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，可以對創(chuàng)面受到的新污染起到預(yù)防作用，使創(chuàng)面內(nèi)和皮膚環(huán)境得以獲得保障。持續(xù)全方位的負(fù)壓吸引為主動引流提供了動力，使創(chuàng)腔內(nèi)分泌物無法聚集[8]，除掉了影響愈合的因素，促進(jìn)局部血液循環(huán)加快，刺激組織新生，且保持創(chuàng)面的清潔，使交叉感染的機(jī)會降低。在16.6 kPa壓力下，組織能較快消除慢性水腫，促進(jìn)肉芽組織生長，增加局部血流[9]。本研究通過使用改良VSD技術(shù)治療臀部壓瘡患者，創(chuàng)面均形成了良好肉芽組織，并達(dá)到了徹底清除壞死組織的目的，縮小創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍也達(dá)到了良好的軟組織條件，為后期直接縫合提供了良好的基礎(chǔ)，還為皮瓣轉(zhuǎn)移獲得良好軟組織條件，同時縮小創(chuàng)面減小去皮瓣范圍，為患者減小手術(shù)創(chuàng)傷。