213011江蘇省常州市第七人民醫(yī)院

誤吸是指進(jìn)食過(guò)程中由于病理或生理性的因素，導(dǎo)致水或食物進(jìn)入聲門(mén)以下的呼吸道。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者通常伴隨咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀，極有可能影響吞咽功能，發(fā)生誤吸，導(dǎo)致支氣管樹(shù)或肺泡感染，進(jìn)而誘發(fā)急性加重。本研究擬對(duì)誤吸與COPD急性加重之間的相關(guān)性進(jìn)行研究。

資料與方法

2016年10月-2017年9月收治COPD患者116例，男69例，平均年齡(72.4±10.2)歲；女47例，平均年齡(74.5±9.7)歲。所有COPD患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2011年COPD診治指南中的《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管意外導(dǎo)致吞咽困難、帕金森綜合征；口咽部或食管手術(shù)史或放療史；②近3個(gè)月有氣管插管史；③其他疾病導(dǎo)致的吞咽困難；④意識(shí)或精神障礙，無(wú)法配合試驗(yàn)者；⑤可以引起肺動(dòng)脈高壓的其他肺部疾病。同期選取年齡匹配的社區(qū)正常對(duì)照組45例。

觀察指標(biāo)：記錄入選者的一般臨床特征，如性別、年齡、吸煙史、病史、1年內(nèi)加重的次數(shù)、呼吸困難評(píng)分(MMRC)、入院時(shí)血?dú)夥治?、白?xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、穩(wěn)定期肺功能等。入院后次日行進(jìn)行電視X線(xiàn)透視吞咽功能檢查(VFSS)檢查，VESS結(jié)果判斷：陽(yáng)性——存在誤咽，即在檢查過(guò)程中，看見(jiàn)液體在聲帶水平以下進(jìn)入氣管，可發(fā)生在吞咽前、吞咽中或吞咽后；陰性——不存在誤咽。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

結(jié) 果

正常對(duì)照組45例，發(fā)生誤吸4例(8.9%)。COPD組發(fā)生誤吸33例(28.4%)，COPD組發(fā)生誤吸的概率明顯增加，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。COPD誤吸組與COPD非誤吸組在年齡、性別、病程、吸煙史、FEV1、MMRC以及PO2、PCO2、WBC方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但COPD誤吸組在1年內(nèi)住院人次較非誤吸組 增 加 (P=0.022)， 血 液 CRP、 PCT、PASP水平也較非誤吸組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035；P=0.042；P=0.023)，見(jiàn)表1。

誤吸的高危因素相關(guān)性分析：以COPD患者是否存在誤吸為因變量，年齡、性別、COPD病程、PO2、FEV1、MMRC為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示MMRC是導(dǎo)致COPD患者誤吸的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

討 論

誤吸在腦血管疾病，如嚴(yán)重腦外傷[1]、內(nèi)科腦卒中患者中研究較多[2]，且為廣大醫(yī)護(hù)人員所重視。近年，研究發(fā)現(xiàn)誤吸與呼吸系統(tǒng)疾病關(guān)系同樣密切[3，4]。

有研究發(fā)現(xiàn)，50%COPD急性加重患者下呼吸道存在細(xì)菌，大多數(shù)穩(wěn)定期患者下呼吸道也存在定植菌，急性加重時(shí)細(xì)菌負(fù)荷量明顯增加，并且檢測(cè)出新的細(xì)菌株[5]。因此認(rèn)為下呼吸道感染是COPD急性加重最主要的致病因素。而誤吸對(duì)COPD患者的影響也在于此，Soler等分別對(duì)AECOPD和吸入性肺炎患者的下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間的細(xì)菌譜基本一致[6]，從而證實(shí)誤吸是導(dǎo)致下呼吸道感染的一個(gè)非常重要的誘因。

誤吸的發(fā)生常見(jiàn)于下面一些情況：吞咽困難、呼吸困難、咽喉部肌肉無(wú)力或失調(diào)、咽喉敏感度下降和咳嗽功能障礙[7]。而吞咽困難可能是導(dǎo)致誤吸的最主要原因。

在COPD人群中，吞咽功能障礙的發(fā)生率明顯高于正常人，輕度吞咽功能不全及中度吞咽功能不全的發(fā)生率分別達(dá)到20%和13.4%[8]。

COPD患者，由于胸廓變形，咽喉部敏感性下降[9]，以及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏引起肌肉功能性狀的改變，使得咽喉部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，且同時(shí)合并咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀，都容易導(dǎo)致吞咽功能異常[10]。Peng Hou等研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者52例中存在誤吸14例[11]。寧璞等對(duì)住院老人吸入性肺炎364例的誘發(fā)因素進(jìn)行分析[12]，同樣證實(shí)COPD是誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素。

電視X線(xiàn)透視吞咽功能檢查(VFSS)是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用于吞咽障礙的臨床評(píng)價(jià)和吞咽功能的生理學(xué)研究，是臨床公認(rèn)診斷吞咽困難的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們對(duì)COPD患者87例行VFSS檢查，診斷陽(yáng)性患者25例，最終結(jié)果證實(shí)約28.7%的COPD患者發(fā)生不同程度的誤吸，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與Peng的報(bào)道基本一致。

當(dāng)誤吸頻繁發(fā)生，易誘發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致COPD急性加重。有研究表明，COPD合并誤吸導(dǎo)致的肺炎較COPD合并社區(qū)獲得性肺炎死亡率明顯增高[13]。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，是一個(gè)敏感的炎癥指標(biāo)，其升高的幅度與感染或炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，下呼吸道細(xì)菌的負(fù)荷量與CRP的升高相關(guān)，且CRP是COPD患者住院與死亡的重要預(yù)測(cè)生物標(biāo)記物。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素的前體，在細(xì)菌感染引起的全身炎性反應(yīng)早期即可升高，以反映感染性疾病的嚴(yán)重程度[14]。除了感染外，在非特異性炎癥、腫瘤、自體免疫學(xué)疾病等疾病中也會(huì)升高。通過(guò)血液CRP、PCT等檢測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)兩者在COPD誤吸組較非誤吸組明顯增高，提示兩組之間的全身炎性反應(yīng)嚴(yán)重度存在差異，誤吸組更明顯，可能意味著對(duì)機(jī)體的損傷更加嚴(yán)重。

本研究對(duì)可能引起誤吸的多種高危

表1 患者入院時(shí)一般臨床資料特征(±s)

表1 患者入院時(shí)一般臨床資料特征(±s)

臨床特征 COPD誤吸組(33例) COPD非誤吸組(83例) P年齡(歲) 71.8±11.2 72.1±9.4 0.580性別(男/女例數(shù)) 24/11 35/18 0.463吸煙指數(shù)(年×支) 475±92 490±101 0.781 COPD病程(年) 17.26±9.80 16.78±11.20 0.092 1年內(nèi)因COPD入院人次數(shù)(n) 21 18 0.022 1年內(nèi)平均因COPD入院次數(shù) 1.30±0.62 0.71±0.47 0.018 MMRC 3.81±1.70 4.10±2.15 0.320 FEV1(L) 0.90±0.46 0.87±0.62 0.175 PO2(mmHg) 75.09±24.7 72.47±22.80 0.223 PCO2(mmHg) 58.96±18.17 60.14±20.50 0.085 CRP(mg/mL) 32.11±14.70 11.81±4.82 0.035 WBC(×109/L) 8.75±4.85 8.16±5.58 0.363 PCT(ng/mL) 0.38±0.05 0.20±0.11 0.042

變量 B SE W OR P年齡 0.38 0.117 0.213 1.127 0.096性別 0.126 0.021 0.171 0.816 0.724 COPD病程 1.224 0.588 1.303 1.846 0.330 PO2 -0.431 0.212 0.611 2.220 0.413 FEV1 0.175 0.615 2.147 2.759 0.118 MMRC 1.019 0.716 1.525 5.68 0.029

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)MMRC是誤吸的危險(xiǎn)因素。因此可以認(rèn)為，無(wú)須考慮患者年齡、性別、肺功能狀況、是否存在缺氧，堅(jiān)持進(jìn)行個(gè)體化的、科學(xué)的康復(fù)鍛煉，包括良好的護(hù)理干預(yù)，可以改善呼吸功能，緩解癥狀，有利于減少誤吸的發(fā)生，從而減少COPD的急性發(fā)作。

本研究認(rèn)為，COPD患者誤吸的發(fā)生率明顯增加，而誤吸是導(dǎo)致COPD急性加重的一個(gè)不容忽視的致病因素。因此要求醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)COPD患者誤吸的認(rèn)知，及早做好評(píng)估和干預(yù)工作，從而降低COPD急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。