金小花

（解放軍第八二醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

丙型肝炎病毒(HCV)可引起急性、慢性病毒性肝炎，可發(fā)展成肝纖維化、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌。HCV經(jīng)典傳播途徑為血液或血液制品傳播，隨著《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等法律的實(shí)施，臨床血液制品的使用越來越規(guī)范，母嬰間感染傳播將成為HCV主要傳播途徑；由于HCV產(chǎn)婦心理較健康產(chǎn)婦更為緊張，對(duì)分娩安全帶來不利影響，因此對(duì)HCV產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期實(shí)施有效的護(hù)理措施降低母嬰間的傳播、保證安全分娩具有重要的臨床意義。

1 病例介紹

孕婦，女，31歲，因“停經(jīng)38+3周，下腹墜脹2天”于2016-01-10步行入院。該婦定期產(chǎn)檢，查胎心，血壓，血糖均正常。2015-07-10（外院）：HCV陽性，RPR、HIV均為陰性。肝腎功能無異常。2015-12-29（本院）：HCV陽性、RPR、HIV均為陰性。凝血常規(guī)無異常。2016-01-06：胎兒彩超：?jiǎn)位钐ヮ^位。雙頂徑：94mm，頭圍：335mm，腹圍：324mm，胎盤Ⅱ級(jí)，胎心131次/分，胎方位：右枕前，胎心胎動(dòng)未見異常。既往行剖宮產(chǎn)手術(shù)及左側(cè)卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)史、有HCV抗體陽性病史。

入院查體：腹膨隆，孕38+3周，下腹部可見10cm手術(shù)疤痕，雙下肢無水腫。

產(chǎn)檢：宮高34cm，腹圍102cm ，估計(jì)胎兒大小3468g ，胎方位ROA，胎心152次/分 ，先露頭位，半入盆 ，胎膜未破，無宮縮，宮口未開。

入院診斷：1、疤痕子宮2、G4P1孕38+3周ROA待產(chǎn)3、丙型肝炎攜帶者

入院后當(dāng)日完善各項(xiàng)檢查，入院宣教，監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況。于2016-01-11 9時(shí)胎心監(jiān)護(hù)20分鐘出現(xiàn)宮縮2次，又疤痕子宮，遵醫(yī)囑急診在連續(xù)硬膜外+腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，09：46剖出一活女嬰，APgar評(píng)分1分鐘9分、5分鐘10分，新生兒體重2400g。于11：10安返病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，宮縮好、惡露正常，給予抗炎、促宮縮等治療并指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)；2016-01-12產(chǎn)婦雙乳量少，乳頭無皸裂，予以乳房射頻2/日促進(jìn)乳汁分泌，復(fù)查凝血常規(guī)正常，拔除導(dǎo)尿管；2016-01-13復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.58x10^9/L、中性粒細(xì)胞11.31x10^9/L、血紅蛋白121g/L、血小板221g x10^9/L，給予靜脈滴注鹽酸克林霉素治療；2016-01-16復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.87x10^9/L；2016-01-18產(chǎn)婦生命體征正常，予以出院。電話隨訪：6、18個(gè)月該幼兒檢測(cè)HCV抗體均為陰性。

2 護(hù)理措施

2.1 產(chǎn)后出血的預(yù)防：

密切觀察生命體征，宮縮及膀胱、陰道出血情況；檢查宮底時(shí)每次必須按壓，將宮腔內(nèi)積血、血塊擠出；靜脈滴注縮宮素10U2/日；術(shù)后給予1小時(shí)1次的下肢按摩，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。

2.2 心理護(hù)理：

該產(chǎn)婦心理情緒比較復(fù)雜，住進(jìn)了隔離病房，懷疑被別人歧視，同時(shí)擔(dān)心嬰兒感染丙肝、手術(shù)安全、產(chǎn)后康復(fù)等。對(duì)該產(chǎn)婦予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)，介紹一些同樣病例的例子，讓產(chǎn)婦逐漸產(chǎn)生一種自信感和安全感；向產(chǎn)婦及家屬講解丙肝的相關(guān)知識(shí)，告知丙型肝炎雖然是血液傳播、母嬰傳播，但HCV RNA陰性、肝功能轉(zhuǎn)氨酶正常，HCV傳染給嬰兒的機(jī)率很低，產(chǎn)后在乳頭無皸裂的情況下可以母乳喂養(yǎng)；進(jìn)行隱私保護(hù)，使產(chǎn)婦感受到尊重。

2.3 做好消毒隔離，避免交叉感染及母嬰垂直傳播：

孕婦入院后，安置在隔離病房，認(rèn)真做好消毒隔離措施；做各種治療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管制，產(chǎn)婦用過的帶血的醫(yī)療用品及生活用品裝入黃色垃圾袋處理。助產(chǎn)人員檢查或操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，選擇吸痰管要大小軟硬適度，以免損傷新生兒皮膚和黏膜。嬰兒娩出后，及時(shí)將身上的血污處理干凈，以減少母體血液HCV感染新生兒。物表、地面用高效含氯消毒劑進(jìn)行消毒，更換被服先消毒再清洗。保潔用具按分區(qū)分室專用，有明顯標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物按規(guī)范收集處理，防止醫(yī)院感染和職業(yè)暴露的發(fā)生。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理：

2.4.1 術(shù)前護(hù)理：

入院安排產(chǎn)婦在單人隔離房間，保持空氣流通，限制探視[1]；鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)餐，飲食以高蛋白、高熱量、維生素豐富的食物為主，如牛奶、新鮮蔬菜等；手術(shù)備皮細(xì)心，以免皮膚損傷造成出血不止或交叉感染。

2.4.2 術(shù)后護(hù)理：

給予去枕平臥位6小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征1/2小時(shí)，密切觀察病情及宮縮、陰道出血情況。進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)，并作飲食及新生兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)的宣教；做好口腔、導(dǎo)管、皮膚護(hù)理，每日2次會(huì)陰擦洗[2]。

2.5 新生兒護(hù)理：

新生兒娩出后，及時(shí)清除其皮膚粘膜、鼻腔、口腔等處的羊水及血跡；1/日新生兒沐浴，用75%酒精2/日臍部消毒，采集新生兒血標(biāo)本，檢測(cè)HCV陰性。產(chǎn)婦HCV RNA陰性，轉(zhuǎn)氨酶正常，乳頭未皸裂，給予純母乳喂養(yǎng)。

2.6 出院指導(dǎo)：

向產(chǎn)婦及家屬交代新生兒在6個(gè)月、18個(gè)月至醫(yī)院復(fù)查HCV抗體、肝臟功能，如抗體陽性而且轉(zhuǎn)氨酶升高需要進(jìn)行治療；要多觀察嬰兒，如嬰兒出現(xiàn)黃疸、懶動(dòng)、厭食等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院咨詢、就診。

3 討 論

我國(guó)人群HCV感染率為3%，母嬰傳播機(jī)率為5%左右，一般認(rèn)為存在以下3種傳播形式[3]：

3.1 宮內(nèi)傳播：預(yù)防措施：避免肝炎活動(dòng)期妊娠、妊娠期間避免羊膜腔穿刺、避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致胎盤早剝等。

3.2 分娩過程中傳播：

預(yù)防措施：盡可能縮短產(chǎn)程，避免損傷嬰兒；對(duì)產(chǎn)婦HCV RNA較高的產(chǎn)婦建議剖宮產(chǎn)分娩[4]。

3.3 產(chǎn)后喂乳、密切接觸分泌物傳播：

預(yù)防措施：HCV RNA高拷貝、乳頭皸裂、新生兒口腔粘膜出現(xiàn)破損時(shí)禁止哺乳；避免母嬰間體液、血液接觸。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 重視產(chǎn)婦心理護(hù)理：

丙肝孕婦心理情緒比較復(fù)雜，多存在焦慮、不安、心情煩躁等不良心理反應(yīng)，護(hù)理人員重視產(chǎn)婦心理變化，主動(dòng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使產(chǎn)婦以愉悅的心態(tài)迎接新生命；愉悅的心情不但提高分娩、手術(shù)的安全性，降低分娩并發(fā)癥，還可以提高護(hù)理滿意度。

4.2 個(gè)性化護(hù)理：

HCV母嬰間傳播機(jī)制、時(shí)機(jī)復(fù)雜，影響因素較多，因此應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦肝功能、HCV RNA等進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，決定隔離阻斷措施，提高護(hù)理效果。

4.3 從分娩前至分娩后全程干預(yù)，降低母嬰傳播機(jī)率：

宮內(nèi)、分娩過程中、產(chǎn)后喂乳、密切接觸均可造成母嬰傳播，因此應(yīng)進(jìn)行全程干預(yù)，以提高阻斷母嬰傳播效果。