醫(yī)學教育是一門特殊的高等教育，不僅要求醫(yī)學生的專業(yè)知識扎實全面，同時也要求其在短期內(nèi)通過臨床見習、實習過程，進行臨床思維的鍛煉，并具備一定的科研檢索的能力，以適應現(xiàn)代醫(yī)療的需求和發(fā)展。

婦產(chǎn)科學的教學工作中，由于學科的特殊性，使得有些疾病無法在患者身體上實行臨床操作和檢查，還得顧及婦產(chǎn)科男學生的學習和參與情況。而一些婦產(chǎn)科常見疾病，比如功血、閉經(jīng)，臨床上發(fā)病機制復雜、診斷困難，而以門診診治為主，導致臨床實習工作中無法見習到這樣的典型病例，都增加了婦產(chǎn)科教學的難度。目前婦產(chǎn)科教學仍以“傳授”為主，學生被動記憶理論知識，缺乏對這些疾病的客觀認識，學習效果不佳。因此，借鑒以往20多年本科教學的經(jīng)驗，參考其他學科及學校在教學方式上面的改革，教研室開展以病例為基礎的學習（case based learning，CBL）聯(lián)合以小組為基礎的教學方法（team based learning，TBL）在婦產(chǎn)科臨床見習帶教中的應用改革，并進行效果分析和評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年11月中南大學湘雅三醫(yī)院2013級臨床五年制婦產(chǎn)科見習的62名學生為對照組，2014級臨床五年制婦產(chǎn)科見習的60名學生為CBL+TBL組。對照組中男生26名，女生36名，平均年齡（21.36±0.67）歲；CBL+TBL組中男生24名，女生36名，平均年齡（21.73±0.45）歲。兩組學生的年齡、性別對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組和CBL+TBL組均各分為5個見習小組，每組10～11名學生。

1.2 研究方法

1.2.1 教材 選取《婦產(chǎn)科學（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社）為統(tǒng)一教材。

1.2.2 教學方法 對照組：見習課按照以往“教師講解、學生聽課”為主要教學方法。結(jié)合典型病例和PPT，進行總結(jié)和講解，解答學生提出的疑問。見習結(jié)束后進行測試，試卷包括單選和多選題各10道（2分×20=40分），問答題5道（6分×5=30分），病例分析題3道（10分×3=30分）。CBL+TBL組：（1）教研室研究后選擇符合教學改革的“功血、閉經(jīng)”“停經(jīng)、陰道流血、腹痛”“異常分娩”3個內(nèi)容為教學內(nèi)容。準備相關的典型病例資料和課后測試試卷（同對照組）。并設計課后調(diào)查試卷。（2）上課前一周教師將病例介紹給學生，指導學生進行分組任務準備，通過查閱資料、分析和討論問題，并制作PPT進行演示。

反饋成績階段：教師針對臨床病例分析的意見和疑難點進行解答，同時對學生的語言表達能力、團結(jié)協(xié)作能力等進行總結(jié)，并進行兩組學生對該課程的教學滿意度調(diào)查。見習課后將兩組測試試卷成績進行分析。

1.3 評價

1.3.1 問卷調(diào)查 課后發(fā)給學生教學滿意度調(diào)查表。

1.3.2 考試成績 針對學生測試的卷面成績進行分類評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

CBL+TBL組和對照組個人測試成績，見表1。CBL+TBL組和對照組各題型測試成績，見表2。CBL+TBL組病例分析題成績高于對照組，學生主動學習強，有利于提高交際、表達能力，能夠增進團隊協(xié)作能力，并鍛煉查閱文獻的能力。課堂氣氛較活躍，學生滿意度高于對照組（95.00%vs.88.71%），P＜0.05。但是比較耗時，需要更多的課外時間準備課堂內(nèi)容。

表1 CBL+TBL組和對照組個人測試成績

表2 CBL+TBL組和對照組選擇題、問答題及病例分析題測試成績

3 討論

我校教研室長期擔任臨床醫(yī)學本科生及研究生教學，發(fā)現(xiàn)既往的“填鴨式”教學已經(jīng)不能滿足當今醫(yī)學生的學習需求[1-2]。尤其是婦產(chǎn)科本身學科的特殊性，經(jīng)常涉及女性較私密的問題，包括月經(jīng)、性生活、生育情況等。如何在既能尊重女性患者的隱私、心理需求，又能顧及婦產(chǎn)科男學生的學習、參與情況下獲得平衡點，為婦產(chǎn)科教學增加難度，比其他臨床學科需更加注意教學方法的合理采用。

CBL是在以問題為基礎的方法上發(fā)展而來的教學模式。其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的討論式教學法[3-4]。要求學生主動去分析問題，通過運用已學的理論知識分析病例，解決問題，提高了學生查閱資料、獨立思考和解決問題的能力。并為學生模擬臨床環(huán)境，幫助學生盡早培養(yǎng)臨床思維。

美國俄克拉荷馬州立大學的Michaelsen 教授于2002 年提出以小組為基礎的教學方法（team based learning，TBL）[5]。美國至少有70多個醫(yī)學院校應用TBL取得了很好的教學效果，我國內(nèi)尚處于剛剛接觸、嘗試階段，有一些醫(yī)學院校在基礎和臨床課程中開始引入TBL教學模式[6]。TBL要求學生通過組建小組、教師確定教學要點、學生課前閱讀和準備、然后在課堂上進行測試、應用性練習來鞏固深化應掌握的知識[7-8]。還可在一定程度上緩解國內(nèi)教學資源不足的壓力。

在課程設置時，教研室根據(jù)以往學生反饋的意見，選擇“功血、閉經(jīng)”“異常分娩”“停經(jīng)、陰道流血、腹痛”3個內(nèi)容為教學改革內(nèi)容，使用CBL聯(lián)合TBL的教學方法。以往前兩個授課內(nèi)容在病房見習中難以找到典型患者進行現(xiàn)場教學和操作，而臨床上又非常的常見和重要，內(nèi)容復雜和難以記憶。而“停經(jīng)、陰道流血及腹痛”作為婦產(chǎn)科常見臨床癥狀，課前通過設計一系列的病例背景，進行小組討論，這樣的教學方式能夠同時將自然流產(chǎn)（包括不全流產(chǎn)、流產(chǎn)感染）、異位妊娠、葡萄胎、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤等系列疾病進行對比分析和鑒別診斷，加深知識點的記憶和理解，培養(yǎng)臨床思維。課后反饋學生的滿意度較高，同時測試成績病例分析題比對照組要高。選擇題和問答題成績雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明基礎的知識比較容易掌握，可以通過自學以及課堂講授基本獲得掌握。

在CBL+TBL的實施過程中，課程設計時要注意選擇合適的內(nèi)容進行教學改革，不能全部調(diào)整。見習課為小組授課，容易滿足教改的要求，CBL+TBL教改實施的關鍵是學生主動學習。學習過程必然耗用較多課余時間來查閱相關資料，進行病例分析和小組間討論以獲得最終的答案，投入精力較多。對于教師而言，課前教師需要慎重選擇合適的病例，并仔細設計其內(nèi)容，既要涵蓋教學重點，又要提供學生足夠正確的知識點，讓學生能夠獲得最后的討論結(jié)果。同時對帶教老師本身的臨床專業(yè)知識及相關醫(yī)學知識面要求較高、更廣，能夠應對學生們學習過程中專業(yè)及非專業(yè)的不定性提問。同時互動的過程中，教師需花相當大的精力把握教學環(huán)節(jié)及引導、調(diào)動學生的積極性，進行知識點的穿插和系統(tǒng)分析，以保證教學效果。教研室方面需要針對不同的教學內(nèi)容選擇合適的教學方法進行課程設置，并能為學生提供學習過程中需要的資料，包括圖書及網(wǎng)絡資源。同時要對授課教師進行教學方法的培訓，設計出合適的測試內(nèi)容和反饋方法，監(jiān)督及評價教學效果。為此，兼顧所有因素，教研室最終在婦產(chǎn)科見習課上選擇以上3個內(nèi)容進行教學改革。

總之，CBL聯(lián)合TBL 教學模式較傳統(tǒng)課程授課方式而言，變“被動”為“主動”，促進學生全面發(fā)展，同時加強團隊合作意識和查閱資料能力，具有明顯優(yōu)勢，培養(yǎng)的醫(yī)學生也將更符合醫(yī)學教育新時代的要求。

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[4]Vora MB，Shah CJ．Case-based learning in pharmacology ： Moving from teaching to learning[J]．Int J Appl Basic Med Res，2015，5（S1）： S21-S23．

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