龐超見(jiàn)，霍曉燕，章雪松，楊洋

（1.中國(guó)人民解放軍第285醫(yī)院 手外科，河北 邯鄲 056001；2.邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056001）

2010年1月-2017年1月，對(duì)我科收治的495例農(nóng)業(yè)機(jī)械所致手外傷患者進(jìn)行系統(tǒng)性、回顧性分析，旨在探討和總結(jié)在該類損傷治療中的成功經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組495例，男339例，女156例，男女比例2.17∶1；年齡15～78歲，平均35歲。致傷原因：旋耕犁機(jī)械傷37例,玉米剝皮機(jī)械傷89例，聯(lián)合收割機(jī)械傷34例,鍘草機(jī)械傷33例,播種機(jī)械傷21例，割草機(jī)械傷19例，地膜機(jī)械傷20例，脫粒機(jī)械傷38例，秸稈粉碎機(jī)械傷42例，水泵機(jī)械傷34例，柴油機(jī)械傷77例，彈棉花機(jī)械傷51例。左手121例，右手338例，雙手36例；累及其他部位：頭頸部9例，上肢46例，肋骨7例，脾臟2例，腸管1例，會(huì)陰部1例，下肢18例。根據(jù)Cambell等提出的手外傷嚴(yán)重度評(píng)分 (hand injury severity scoring，HISS)系統(tǒng)[1]，將手外傷按損傷程度分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅰ度損傷136例，Ⅱ度損傷147例，Ⅲ度損傷113例，Ⅳ度損傷109例。受傷至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間為傷后 2～12 h，平均 5.1 h。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者的傷情選擇在指神經(jīng)阻滯麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外或全身麻醉下手術(shù)治療。

本組病例均為開(kāi)放性損傷，入院后Ⅰ期急診行清創(chuàng)、組織修復(fù)術(shù)：⑴先行“地毯式”清創(chuàng)，隨后應(yīng)用創(chuàng)面脈沖沖洗器沖洗，沖洗量＞3 000 mL，然后更換器械行二次清創(chuàng)，并應(yīng)用1∶2碘伏溶液浸泡傷口10 min；⑵毀損手指行截指術(shù)；⑶伴有掌骨、指骨骨折者行骨折復(fù)位、克氏針（接骨板）、石膏固定術(shù)；⑷軟組織損傷者行神經(jīng)、肌腱修復(fù)術(shù)；⑸完全離斷或無(wú)血運(yùn)者行再植、血管探查、血管移植術(shù)；⑹伴骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)等組織缺損的復(fù)雜性手部創(chuàng)傷應(yīng)同時(shí)修復(fù)所有損傷的組織，清創(chuàng)后創(chuàng)面清潔者采用帶蒂皮瓣修復(fù)，否則應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面；⑺多發(fā)傷和復(fù)合傷患者先在急診室會(huì)診、搶救，待休克糾正、病情相對(duì)穩(wěn)定后手術(shù)或雖經(jīng)積極抗休克仍不能糾正時(shí)，須在抗休克同時(shí)果斷手術(shù)探查并處理[2]。

對(duì)Ⅰ期不行手術(shù)及感染嚴(yán)重者控制后行Ⅱ期手術(shù)即Ⅱ期修復(fù)者創(chuàng)面均先予VSD材料覆蓋，5～7 d后拆除，如有感染再次清創(chuàng)及VSD治療，感染控制后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等檢驗(yàn)指標(biāo)，待指標(biāo)正常后行Ⅱ期修復(fù)術(shù)，如植皮、皮瓣覆蓋及功能重建（手指再造、肌腱移植、神經(jīng)修復(fù)等）。

1.3 感染治療

術(shù)前0.5 h先給予經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用一代頭孢抗生素，術(shù)后同時(shí)給予改善微循環(huán)及對(duì)癥支持治療，有感染跡象時(shí)將創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。根據(jù)隨訪結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，損傷程度越重，其截指率、VSD使用率、感染率越高。本組截指204例（41.2%），截指部位的頻率從高到低依次為：示指、中指、環(huán)指、拇指及小指。應(yīng)用VSD治療162例（32.7%），我們發(fā)現(xiàn)在農(nóng)業(yè)機(jī)械所致手外傷的感染中，VSD的應(yīng)用在感染控制中發(fā)揮明顯優(yōu)勢(shì)，且患者住院時(shí)間較未使用VSD治療者明顯縮短。本組發(fā)生感染115例（23.2%），在感染的病原菌中革蘭氏陰性菌所占比例為76.92%，致病菌中以銅綠假單胞菌檢出率最高48株（21.18%），其次為洋蔥伯克霍爾德菌32株（14.55%）；在革蘭氏陽(yáng)性菌中最多的是金黃色葡萄球菌22株（10.0%），其次是表皮葡萄球菌18株（8.18%）。余病例指體外形恢復(fù)良好，感覺(jué)、血運(yùn)恢復(fù)滿意，功能獲得相應(yīng)恢復(fù)。

3 討論

3.1 受傷原因和機(jī)制

受傷原因：不規(guī)范操作機(jī)器和工作時(shí)注意力不集中是受傷的主要原因：⑴操作機(jī)器時(shí)戴手套或佩戴的護(hù)具不標(biāo)準(zhǔn)；⑵機(jī)器出現(xiàn)故障，檢查或維修時(shí)未關(guān)閉電源，存有僥幸心理；⑶大多數(shù)傷者在操作機(jī)器前未閱讀說(shuō)明書(shū)或接受操作培訓(xùn)；⑷操作時(shí)注意力不集中，安全防范意識(shí)差；同時(shí)機(jī)械設(shè)備的質(zhì)量、技術(shù)、性能上的缺陷也是造成其損傷的因素之一。

受傷機(jī)制和類型：⑴機(jī)械傷是指機(jī)械設(shè)備運(yùn)動(dòng)或靜止部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的傷害，包括擠軋、碰撞、沖擊、剪切、卷入、絞繞、甩出、切割、切斷、刺扎等機(jī)制[4]，其在農(nóng)業(yè)機(jī)械帶來(lái)的損傷中都不同比例的存在。⑵手部受傷的類型與受傷機(jī)制有直接關(guān)系，常見(jiàn)的類型有：手指毀損，皮膚的挫傷、壞死、缺損，肌腱、肌肉斷裂，神經(jīng)血管斷裂、缺損及骨折。在HISS評(píng)分的Ⅳ度損傷中多組織復(fù)合性損傷比較多見(jiàn)。

3.2 高致殘率原因

⑴物理因素：農(nóng)業(yè)機(jī)械損傷瞬時(shí)產(chǎn)生的高能量對(duì)手部形成擠軋、撕裂、研磨等力學(xué)形式，對(duì)組織造成了巨大的破壞；⑵血管因素：血管的損傷包括指動(dòng)、靜脈的斷裂、缺損、缺失、內(nèi)膜損傷及血栓形成等，這些損傷類型均需血管吻合或血管移植術(shù)；⑶感染因素：炎癥反應(yīng)的存在和復(fù)發(fā)對(duì)術(shù)后的手指血供帶來(lái)很大的威脅，如血供吻合口的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血栓形成，炎性分泌物可破壞血管床等。

3.3 高感染率因素分析及治療

申玉琴等[5]研究結(jié)果表明：手術(shù)切口污染程度是感染的主要危險(xiǎn)因素之一。張曉宏[6]認(rèn)為創(chuàng)面污染程度嚴(yán)重者的感染率高于創(chuàng)面污染較輕者。感染因素分析：⑴受傷機(jī)制多為高能量損傷，對(duì)組織血供造成的傷害較大，患肢的皮膚及肌肉組織常呈漸進(jìn)性壞死，對(duì)抗感染能力下降；⑵傷口污染嚴(yán)重，污染物（如植物碎屑、土壤顆粒、機(jī)器油漬等）深入軟組織間隙，即使在顯微鏡下清創(chuàng)也難以完全徹底清除，從而成為感染源[7]；⑶農(nóng)業(yè)機(jī)械的使用在5～11月份較多，天氣炎熱，加之受傷至就診時(shí)間長(zhǎng)，患者的院外急救常識(shí)缺乏，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增多；⑷部分患者伴有復(fù)合傷，全身和局部的抵抗力下降；⑸自然界中（尤其是土壤）存在著較多的病原菌，如銅綠假單胞菌[8]、洋蔥伯克霍爾德菌等[9]，成為術(shù)后感染病原菌重要組成部分。

VSD技術(shù)在創(chuàng)傷領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：⑴促進(jìn)了壞死組織滲出液的排出，消除水腫，提高撕脫皮膚成活率；⑵促進(jìn)膠原蛋白合成及纖維生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子活性，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；⑶無(wú)需多次換藥，操作簡(jiǎn)單，引流時(shí)間長(zhǎng)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦[10]。但在我們的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)業(yè)機(jī)械所致手外傷的感染病例中使用VSD治療與未使用VSD感染率無(wú)明顯差異，這可能是由于農(nóng)業(yè)機(jī)械性導(dǎo)致的手外傷損傷和污染嚴(yán)重，VSD只能對(duì)創(chuàng)面的表層進(jìn)行充分的引流，對(duì)深入軟組織內(nèi)部或組織間隙內(nèi)的感染源不能充分清除，從而造成感染的長(zhǎng)期存在。

本組傷口分泌物分離出菌株220株，其中革蘭氏陰性菌占76.92%，革蘭氏陽(yáng)性菌占23.08%；這與近年來(lái)開(kāi)放性外傷感染革蘭氏陰性菌呈不斷上升趨勢(shì)的報(bào)道一致[11]。在革蘭氏陰性菌中，以銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌檢出率高，分別占21.18%和14.55%。銅綠假單胞菌是非發(fā)酵的革蘭氏陰性桿菌中毒力最強(qiáng)、分布最廣，也是最常見(jiàn)的條件致病菌，在臨床上一直有很高的分離率，王寧[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在手外科患者中出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染的患者有明顯增加的趨勢(shì)，其中傷口分泌物的標(biāo)本占了很大比例，應(yīng)該引起重視。洋蔥伯克霍爾德菌檢出率高的原因可能同其在農(nóng)業(yè)種植的土壤中分布較廣、傷口清創(chuàng)不徹底有關(guān)。在革蘭氏陽(yáng)性菌中最多的是金黃色葡萄球菌。

細(xì)菌的耐藥性在本組病例中也十分常見(jiàn)，這多與抗生素的使用不合理（種類、劑量、時(shí)間等）、細(xì)菌的特性和傷口換藥等因素有關(guān)，

綜上，我們認(rèn)為，對(duì)于農(nóng)業(yè)機(jī)械所致的手外傷，力爭(zhēng)早期徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染，及時(shí)選擇敏感抗生素，有效地控制感染，最后再行重建手術(shù)，這樣才能縮短患者的住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本。