葛華平，苗平，王瑞，張艷軍

（中國人民解放軍第464醫(yī)院 手足顯微外科，天津 300381）

自Nakayama等[1]首次建立動脈化靜脈皮瓣模型成功以來，因前臂皮膚薄，皮膚質地與手部相近，靜脈網豐富，可提供皮瓣供區(qū)多，皮瓣切取層次淺，不需深部解剖，皮瓣隨意性大、不犧牲主干動脈，可設計成不同形狀及類型的皮瓣滿足手部復雜損傷的修復要求等優(yōu)點，受到很多顯微外科醫(yī)生的青睞[2-4]。但前臂動脈化靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣，皮瓣成活機制不明確，皮瓣具有血供不穩(wěn)定、皮瓣成活率及成活后質量不高等缺點，限制了前臂動脈化靜脈皮瓣在臨床工作中更為廣泛的應用。近年來，隨著對動脈化靜脈皮瓣成活機制的基礎研究不斷深入，通過對前臂動脈化靜脈皮瓣經典術式進行一些改進，提高了皮瓣成活率，改善了皮瓣成活質量，擴大了皮瓣的應用范圍。本文嘗試對前臂動脈化靜脈皮瓣近年來的臨床研究進展進行綜述，旨在為今后的臨床應用提供參考。

1 動脈化靜脈皮瓣成活機制的再認識

Hussmann[5]對成活的動脈化靜脈皮瓣進行組織學觀察，發(fā)現(xiàn)皮瓣各層組織及附屬結構均無異常改變，也未發(fā)現(xiàn)肌纖維的增多、內彈力膜形成等動脈血管組織結構特征，認為靜脈網動脈是屬于生物學或血液動力學上概念，靜脈在組織學上也不會發(fā)生向動脈結構轉變的現(xiàn)象，后期新生血管長入才是皮瓣能夠成活的重要原因。研究同時表明低灌注可促進動脈化靜脈皮瓣的毛細血管長入。動脈化靜脈皮瓣內進入、輸出血管的壓力梯度在皮瓣成活機制中起到至關重要的作用，適當?shù)膲毫μ荻仁潜ＷC血液內灌注皮瓣進行微循環(huán)過程的動力所在，這被認為是目前為止動脈化靜脈皮瓣成活的關鍵因素[6，7]。

2 關于前臂動脈化靜脈皮瓣分型、前臂靜脈皮瓣解剖分區(qū)的研究

Lam等[8]利用動脈化靜脈皮瓣中輸入動脈及輸出靜脈的相互關系，將動脈化靜脈皮瓣分為Ⅱ型、Y型、H型、入型、Ⅰ型，并以此為分類依據，對22例動脈化靜脈皮瓣進行觀察（平均為2.3 cm×4.5 cm，最大為3.5 cm×7.5 cm）。觀察結果：皮瓣移植術后瘀血發(fā)生率Ⅰ型最高，Ⅱ型、H型最低，Y型、入型次之，作者建議首選Ⅱ型、H型靜脈皮瓣進行移植。

陳祿等[9]根據前臂淺靜脈解剖特點，自前臂遠端橈側向尺側將前臂皮膚均分為3×4、共12個區(qū)，在新鮮成人上肢標本上，經頭靜脈及腋靜脈進行藍色填充劑逆行灌注，觀察分區(qū)內靜脈干走行及屬支、皮膚屬支的數(shù)量、直徑，發(fā)現(xiàn)第 2，3，5，6，8，9 區(qū)靜脈主干相互交通較多。尤其是在前臂正中靜脈出現(xiàn)時，多為Y型、入型，而兩個Y型靜脈就可以構成一個H型皮瓣，將H型皮瓣中靜脈交通支予以結扎，便可以改為Ⅱ型皮瓣。根據前臂淺靜脈解剖特點進行分區(qū)，對前臂靜脈皮瓣成功切取、提高皮瓣移植術后成功率有指導意義。

3 動脈化靜脈皮瓣內靜脈瓣膜對皮瓣成活的影響

靜脈瓣膜的生理功能是防止血液逆流，靜脈瓣膜廣泛存在于前臂各淺靜脈管腔。經典動脈化靜脈皮瓣中的靜脈均是采用順靜脈瓣膜進行吻合，目的是克服靜脈瓣膜對動脈血液流動時阻力，提高血管通暢率。但是皮瓣術后常發(fā)生皮瓣靜脈瘀血、腫脹甚至壞死，基于此，很多顯微外科工作者針對靜脈瓣膜對動脈化靜脈皮瓣成活的影響開展了相關的基礎性研究[10-12]。

李瑞華等[13]對日本大耳白兔進行動脈化靜脈皮瓣逆靜脈瓣膜和順靜脈瓣膜兩種灌注方法進行對比，結果表明：逆靜脈瓣膜20例皮瓣中，完全成活16例，而順靜脈瓣膜20例中完全成活6例。研究同時表明不論是順靜脈瓣膜供血還是逆靜脈瓣膜供血，血流量均足以營養(yǎng)皮瓣。逆靜脈瓣膜皮瓣早期血液循環(huán)特點是供血阻力高、血流量低、回流阻力低、皮瓣瘀血輕。而順靜脈瓣膜皮瓣早期血液循環(huán)特點是供血阻力低、血流量高、回流阻力高。作者認為建立合適的供血與回流比例是提高動脈化靜脈皮瓣成活率的關鍵因素。

謝振榮等[14]則認為動脈化靜脈皮瓣的靜脈不論是逆靜脈瓣膜或順靜脈瓣膜，其灌注方式都是逆靜脈瓣膜的流動方式，而逆靜脈瓣膜動脈化靜脈可減少超量供血，有利于皮瓣成活，建議用于動脈化靜脈皮瓣的靜脈移植時不宜倒置。

4 改良術式提高了動脈化靜脈皮瓣的成活率及成活質量

針對動脈化靜脈皮瓣移植術后會出現(xiàn)瘀血、腫脹，成活率不高，皮瓣成活后皮下組織存在纖維化等問題，為了提高動脈化靜脈皮瓣移植術后成功率以及成活質量，有些學者在臨床工作中對動脈化靜脈皮瓣進行一些手術方式改良，收到了不錯的效果。

劉學貴等[15]在切取同側前臂雙干靜脈皮瓣時，在兩靜脈干之間行開溝處理，切開脂肪組織深至真皮下血管網，切斷結扎所有交通支，保證真皮下血管網完整，然后再進行移植。由于控制動脈化靜脈皮瓣的超供血現(xiàn)象以及動靜脈短路問題，減輕了皮瓣靜脈瘀血及腫脹發(fā)生率。

劉春利等[16]觀察發(fā)現(xiàn)動脈化后靜脈壁所受的壓力要高于正常2.5～3.3倍，靜脈內的高壓力會造成小靜脈管壁內膜受損、破裂、出血、增生，加之高氧損傷，從而造成皮瓣反應重、壞死。為減輕動脈化靜脈皮瓣內小靜脈的高血壓及高氧損害，Pittet等[17]主張小口徑靜脈作動脈化的靜脈，盡量用口徑較粗的靜脈或多根靜脈作為回流的靜脈。

以上研究表明，通過控制動脈化靜脈進入皮瓣內的屬支數(shù)量、直徑可以減輕皮瓣瘀血，同時增加皮瓣內靜脈回流，提高動脈化靜脈皮瓣成活率。

5 利用前臂動脈化靜脈皮瓣修復手指復雜損傷

伍美藝等[18]以前臂掌長肌腱走行方向為中心軸線，選擇有兩條相對平行靜脈的部位設計皮瓣，將攜帶有掌長肌腱的靜脈皮瓣游離后，在顯微鏡下將皮瓣脂肪清除，并結扎切斷兩條靜脈主干間的交通支，保護肌腱周圍血管網及皮瓣真皮下血管網，將制好的皮瓣移植修復同時存在肌腱、皮膚軟組織缺損的手部創(chuàng)面。由于掌長肌腱攜帶有營養(yǎng)血管，利于縮短肌腱愈合時間，改善肌腱愈合質量，減輕肌腱粘連程度。

對于同時存在皮膚、血管缺損的復雜性斷指，鄭大偉等[19]采用Flow-through前臂動脈化靜脈皮瓣進行修復，Ⅰ期同時修復皮膚、血管缺損，避免斷指過度短縮。具體手術方式是利用靜脈皮瓣中動脈化靜脈順靜脈瓣膜方向橋接修復指動脈缺損，切斷流入靜脈與流出靜脈干之間的交通支，充分利用皮瓣中靜脈網，盡可能多重建遠斷端指體、皮瓣的靜脈回流通道。結果15例斷指均成活，皮瓣完全成活14例，1例皮瓣部分壞死，經換藥后愈合。

李程科等[20]采用游離一蒂多葉動脈化靜脈皮瓣順行移植修復手部的多創(chuàng)面。手術方法是選用一條靜脈主干貫穿多個皮瓣的部位，設計不同相連的皮瓣，每個皮瓣要確保有動脈流入及靜脈回流，動脈化靜脈總蒂采用靜脈不反轉的方式與受區(qū)動脈吻合，各皮瓣的回流靜脈與受區(qū)靜脈順血流方向進行吻合。動、靜脈之比為1∶1或1∶2。皮瓣間血管軟組織通過皮下隧道或切開的方式聯(lián)通。結果術后29例游離移植的61個皮瓣中，58個皮瓣完全成活，3個皮瓣部分壞死。

總之，前臂動脈化靜脈皮瓣具有切取簡單，供區(qū)破壞小，形式多樣，隨意性大，可塑性強等優(yōu)點。在進一步明確動脈化靜脈皮瓣成活機制，通過技術手段改進、控制動脈化靜脈皮瓣的超供血、動靜脈短路、靜脈血壓高、回流壓力大等問題，明確皮瓣可安全切取面積，提高皮瓣成活率及成活質量后，前臂動脈化靜脈皮瓣在修復手指部位同時存在皮膚、肌腱、血管缺損的復雜性損傷，具有廣闊的應用前景。