丁繼紅

（1.開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院，河南 開封 475100；2.舞陽博愛醫(yī)院，河南 漯河 462400）

指端軟組織缺損合并指骨外露是常見的手外傷。2012年1月-2017年10月，我科應(yīng)用中節(jié)指背終末背側(cè)支筋膜蒂皮瓣修復(fù)手外傷后指端指腹軟組織缺損創(chuàng)面20例，獲得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。機(jī)械絞傷16例，切割傷4例；平均受傷時(shí)間1～6 h，末節(jié)指腹指端缺損達(dá)末節(jié)1/2以上，無法進(jìn)行再植，多合并末節(jié)指骨骨折缺損及骨端外露。其中示指末節(jié)缺損8例，中指末節(jié)缺損4例，環(huán)指末節(jié)缺損5例，小指末節(jié)缺損3例；合并末節(jié)指骨粉碎性骨折14例，缺損面積大于 1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。先使用肥皂水刷洗患肢3遍，后予雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)浸泡沖洗指端創(chuàng)面，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。指根部扎橡皮片暫時(shí)阻斷血流。予裸視下擴(kuò)創(chuàng)，徹底清除污染失活的組織、異物、血塊等，修剪皮緣達(dá)到整齊滲血的狀態(tài)，咬除末節(jié)指骨碎骨塊接近其基底部，保留指屈伸肌腱附麗點(diǎn)，盡量保留遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)囊的完整性，并使用小骨銼銼平骨端。指端擴(kuò)創(chuàng)過程中注意標(biāo)識(shí)指固有動(dòng)脈斷端并予以結(jié)扎。甲床破損嚴(yán)重者行甲床甲根徹底清除。末節(jié)指骨咬除達(dá)到甲根附近。采用指固有動(dòng)脈中節(jié)遠(yuǎn)端終末指背支作為皮瓣供血?jiǎng)用}，在中節(jié)指背一側(cè)設(shè)計(jì)“球拍”樣逆行皮瓣。

根據(jù)指固有動(dòng)脈指背支的解剖學(xué)研究[1]：指固有動(dòng)脈終末支背支在中節(jié)遠(yuǎn)端發(fā)出，大致相當(dāng)于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)橫紋線近端3.0～5.0 mm處，正對(duì)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋水平，此點(diǎn)為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣軸線乃是以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為軸心與同側(cè)指固有動(dòng)脈走行線呈45°向近端的延伸線。皮瓣最遠(yuǎn)端不能超過對(duì)側(cè)側(cè)中線，原則上也不要跨越近指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋。瓣葉面積略大于指端皮膚缺損面積，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)與皮瓣最遠(yuǎn)端的距離略大于旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)與指端皮膚缺損最遠(yuǎn)端的距離，以確保皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部松弛無張力。指固有動(dòng)脈走行線大體相當(dāng)于近、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋最外端的連線，也可依在指端擴(kuò)創(chuàng)時(shí)所見的實(shí)際的指固有動(dòng)脈斷端來界定。首先切開瓣葉的最遠(yuǎn)端皮膚皮下淺筋膜達(dá)到指伸肌腱腱周膜淺面，縫合牽引線，提起瓣葉最遠(yuǎn)端，逆行向旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)以眼科剪銳性游離瓣葉，深部界面位于指背伸肌腱表面，但不能傷及腱周膜。提起皮瓣后腱周膜很容易識(shí)別，不易傷及。將指背淺靜脈、指背皮神經(jīng)在皮瓣遠(yuǎn)端切斷后包含在皮瓣內(nèi)。保證筋膜蒂寬度不少于5.0 mm，確保指固有動(dòng)脈的終末指背支包含在筋膜蒂內(nèi)。同時(shí)為了確保皮瓣的成活及靜脈回流，將1～2支指背淺靜脈及指背皮神經(jīng)也攜帶于筋膜蒂內(nèi)[2]。切取過程中要求謹(jǐn)慎剪切旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)鄰近的筋膜蒂，不可誤傷此纖細(xì)的肉眼難以識(shí)別的終末背側(cè)支。如筋膜蒂松解游離的程度已經(jīng)接近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置但試行旋轉(zhuǎn)仍感覺蒂部緊張，可考慮將指骨末端進(jìn)一步加大短縮，以確保筋膜蒂旋轉(zhuǎn)后松弛無張。切開皮瓣供區(qū)與指端創(chuàng)面之間的淺層皮膚，深度僅達(dá)真皮層，緊貼真皮層下分別向兩側(cè)潛行擴(kuò)大制成明道以寬松容納逆行旋轉(zhuǎn)的筋膜蒂通過，且確?？p合此明道兩側(cè)翻轉(zhuǎn)的帶真皮下血管網(wǎng)淺層皮膚后不會(huì)卡壓其內(nèi)的筋膜蒂。如完全縫合明道皮膚后筋膜蒂仍有受壓則予以半開放式疏松縫合即可。然后將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)180°無張力覆蓋指端創(chuàng)面并與受區(qū)皮膚創(chuàng)緣松弛縫合。

置入小引流片于明道內(nèi)及皮瓣下方以引流積血。中節(jié)指背皮瓣供區(qū)另取前臂近端之全厚皮片移植覆蓋，打紗包加壓。術(shù)后前臂石膏托外固定制動(dòng)并抬高患肢，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，予烤燈持續(xù)照射。

2 結(jié)果

所有皮瓣均成活良好，顏色紅潤(rùn)，無一例發(fā)生壞死。其中4例術(shù)中皮瓣切取后顏色發(fā)白，予以溫鹽水濕熱敷20 min仍無改善，返回病房后予烤燈持續(xù)照射保暖1～2 h后，皮瓣顏色逐漸轉(zhuǎn)紅。考慮為術(shù)中終末指背支牽拉痙攣所致；5例術(shù)后第2日出現(xiàn)皮瓣水皰且顏色變暗，予以穿刺抽吸處理；3例術(shù)后第2日因蒂部腫脹明顯，予以間斷拆線半開放明道減壓處理。均于術(shù)后15 d拆線，Ⅰ期愈合；皮瓣供區(qū)紗包于術(shù)后12～14d拆除，植皮全部成活。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，指端外形較好，僅明道部位略顯臃腫，無需特殊處理，皮瓣感覺部分恢復(fù)，皮瓣供區(qū)外形滿意。

3 討論

3.1 指端軟組織缺損的皮瓣選擇

修復(fù)指端及末節(jié)指腹軟組織缺損的方法很多，傳統(tǒng)辦法是“V-Y”推進(jìn)皮瓣，但其僅限于修復(fù)指尖區(qū)域小面積缺損。鄰指皮瓣、魚際皮瓣盡管成功率很高，但需2～3周后二次手術(shù)斷蒂。腹部皮瓣因體位不便，患者難于接受。指背中節(jié)筋膜蒂皮瓣因切取方便、血運(yùn)可靠、成功率高、外形除明道部位輕度臃腫外基本滿意，皮瓣供區(qū)予以全厚皮片植皮后外形恢復(fù)也滿意，不需要進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)斷蒂等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。缺點(diǎn)為指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣要犧牲一根主干動(dòng)脈且皮瓣難以覆蓋末節(jié)指端皮膚缺損部位[3]。

3.2 手術(shù)操作注意事項(xiàng)

⑴欲實(shí)施中節(jié)指背終末指背支穿支筋膜蒂皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋指端指腹缺損創(chuàng)面，其前提是指背供區(qū)無挫傷水腫且皮膚質(zhì)地柔軟。筋膜蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與指端缺損區(qū)之間存留的健康皮膚長(zhǎng)度不能少于5.0 mm，以確保逆行關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管網(wǎng)的血供不被破壞。

⑵為了最大程度地保留患指的長(zhǎng)度，減少皮瓣旋轉(zhuǎn)的張力，要求設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)盡量向?qū)?cè)側(cè)中線延伸但不要超過對(duì)側(cè)側(cè)中線，原則上也不要超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋[4]。皮瓣切取過程中避免傷及雙側(cè)指固有動(dòng)脈神經(jīng)主干。

⑶皮瓣多設(shè)計(jì)成“球拍”狀，避免明道轉(zhuǎn)移后縫合皮膚對(duì)蒂部造成壓迫。如皮瓣旋轉(zhuǎn)后張力較大，可將筋膜蒂適當(dāng)向遠(yuǎn)端松解，但不能超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié) 掌側(cè)橫紋。必要時(shí)加大指骨短縮。

⑷盡量保留甲床，如甲床缺損小于1/2予以保留。如甲床缺損大于2/3，要求將甲床甲根完全切除。對(duì)于末端指骨粉碎性骨折，要求將指骨末節(jié)適當(dāng)短縮，接近其基底部。

⑸指端創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)時(shí)將指固有動(dòng)脈斷端找出后予以結(jié)扎并做標(biāo)識(shí)。中節(jié)遠(yuǎn)端終末指背支位置恒定，很少變異，其發(fā)出點(diǎn)正對(duì)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋附近，筋膜蒂部要以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，確保筋膜蒂寬度不小于5.0 mm[5]。切取皮瓣時(shí)要求首先切取瓣葉最遠(yuǎn)端，提起后向蒂部逆行切取，接近蒂部時(shí)，將蒂部?jī)蓚?cè)的皮膚緊貼真皮下分別向兩側(cè)潛行游離至少達(dá)到寬度8.0 mm左右，然后將蒂部皮膚向兩側(cè)翻開并縫合固定。在旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)附近松解游離筋膜蒂時(shí)一定要謹(jǐn)慎小心，絕對(duì)不能傷及指固有動(dòng)脈主干及其發(fā)出的終末指背支。如切取過程中發(fā)現(xiàn)軸點(diǎn)附近明顯的突然出血，說明終末指背支被誤傷切斷。補(bǔ)救措施是加大筋膜蒂切取寬度達(dá)8.0 mm，以確保皮瓣血運(yùn)正常[6]。此終末指背支直徑約為0.2 mm，發(fā)出數(shù)個(gè)毛細(xì)分支與同側(cè)近端指背支形成鏈狀吻合，并與對(duì)側(cè)指背支的分支吻合，同時(shí)與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)形成豐富的吻合交通[7]。該終末指背支口徑纖細(xì)肉眼難以識(shí)別，僅于手術(shù)顯微鏡下方能看到。為避免損傷該終末指背支，切記勿要刻意去顯露分離，僅將其包含于筋膜蒂內(nèi)即可。皮瓣切取過程中要確保指伸肌腱腱周膜的完好無損。在皮瓣與指背伸肌腱腱周膜之間有自然的疏松結(jié)締組織間隙，提起皮瓣后該間隙清晰可見，不易傷及。

⑹將1～2根指背淺靜脈及指背皮神經(jīng)包含在瓣葉及筋膜蒂內(nèi)，因?yàn)闇\靜脈皮神經(jīng)周圍的營(yíng)養(yǎng)血管也是筋膜蒂皮瓣的主要滋養(yǎng)支。淺靜脈的近斷端切斷后不予結(jié)扎，起到暫時(shí)性放血作用。

⑺明道處向兩側(cè)掀開的帶真皮下血管網(wǎng)的淺層皮膚于皮瓣旋轉(zhuǎn)后縫合時(shí)宜松勿緊，避免卡壓明道內(nèi)的筋膜蒂。蒂部旋轉(zhuǎn)后要求松弛無張，瓣葉縫合宜松勿緊。瓣葉及明道內(nèi)置入細(xì)引流條多根，及時(shí)排出深部積血，避免壓迫蒂部。

⑻中節(jié)指背皮瓣供區(qū)另取前臂近端全厚皮片植皮，打紗包加壓即可。前臂皮片供區(qū)寬度多不超過3.0 cm，直接拉攏縫合即可。

⑼術(shù)畢松開指根橡皮片止血帶，皮瓣濕熱敷，觀察皮瓣血運(yùn)，如終末指背支保護(hù)完好，則皮瓣很快紅潤(rùn)滲血。如指背支被誤傷切斷，完全靠筋膜蒂毛細(xì)血管網(wǎng)逆行滋養(yǎng)，多于術(shù)畢1～2 h后皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅。

⑽筋膜蒂皮瓣切取后靜脈回流困難者多于術(shù)后24～48 h出現(xiàn)較大水皰，予以水皰穿刺抽吸，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，避免石膏托局部壓迫，松開紗布減壓。一般要求24～48 h拔出引流片。如明道部腫脹明顯要及時(shí)間斷拆除部分縫合線，予以減壓引流并排除積血，必要時(shí)拆除全部縫線，敞開明道減壓。術(shù)畢烤燈持續(xù)照射，嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度、張力等，一旦發(fā)生皮瓣危象，多為靜脈危象，原因多是蒂部過緊壓迫所致，及時(shí)拆線減壓，排除積血，松開過緊的敷料即可緩解。