賀金花

（內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院心身病房，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

護理缺陷是指在護理工作中因護理過失對患者造成直接或間接影響的不良護理后果，多由護理人員工作責(zé)任心不強、不按章辦事或技術(shù)水平低導(dǎo)致。精神科住院患者是特殊群體，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力的群體，伴有不同程度的自知力缺乏，大多數(shù)患者抗拒住院治療，再加之精神藥物和封閉式集中管理的影響，患者極容易發(fā)生自殺、自殘、出走或摔傷等意外事件，而在精神科病房長期工作的護理人員上班時必須謹慎小心，一方面要預(yù)防患者發(fā)生意外同時還要做好自身防護。近年來如何防止發(fā)生護理缺陷一直是護理管理者積極探討的問題，也是檢驗一個醫(yī)院護理質(zhì)量的一項重要指標。任何一位護理人員，由于工作中的一時疏忽，都有可能造成病人和家屬的重大損失。護理缺陷的發(fā)生不僅僅是關(guān)系到病人及家屬的身心健康，而且也關(guān)系到一個醫(yī)院的生存與發(fā)展。因此對護理缺陷的有效防范是至關(guān)重要的。

1 精神科主要護理缺陷

1.1 安全管理措施不到位

安全管理是保障患者生命安全的必要條件，通過對各種不安全因素進行有效控制來保證患者的身心健康，有效的安全管理措施能夠控制、消除不安全因素，減少護理缺陷，從而提高護理服務(wù)水平。 醫(yī)院的各項規(guī)章制度是否能夠真正落到實處，就需要各級管理部門對制度的可行性進行調(diào)研，合理調(diào)配護理人員，加強護理人員專業(yè)知識培訓(xùn)，同時加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中的不規(guī)范現(xiàn)象，予以糾正。尤其是護士長每天都處于臨床一線，護理人員是否嚴格按規(guī)范要求去實施護理行為應(yīng)該是最清楚的，如果發(fā)現(xiàn)了而不去制止，不予重視，就會埋下安全隱患，導(dǎo)致護理缺陷的發(fā)生。如：護理巡視制度規(guī)定每15分鐘巡視病房一次，重點病人不離視線，由于管理不嚴格，使這項制度未能流程化，有時護理人員在護士站聊天、玩手機而很長時間不去巡視病房，導(dǎo)致一些意外事件的發(fā)生。

1.2 缺乏工作責(zé)任心

護理人員對患者的病情不了解，沒有做到心中有數(shù)，重點防范。巡視中也沒有做到認真、細心，對患者出現(xiàn)的異常缺乏預(yù)見性和警惕性，導(dǎo)致護理缺陷的發(fā)生。還有些護理人員存在僥幸心理，憑借以往的工作經(jīng)驗辦事，認為自己不會發(fā)生醫(yī)療差錯，沒有認識到精神病患者隨時可能發(fā)生意外事件的嚴重性。另外，現(xiàn)在的護理人員普遍年輕化，對?？茦I(yè)務(wù)知識掌握不多，學(xué)習(xí)又缺乏主動性，對患者的觀察和了解也不到位，安全意識差，極易發(fā)生護理缺陷。

1.3 護理操作中潛在的不安全因素

在服藥過程中不認真執(zhí)行查對制度，不可避免地發(fā)錯藥而引起護理糾紛。；在陪護和探視人員的管理中存在的疏漏現(xiàn)象，導(dǎo)致危險物品帶入病房而出現(xiàn)的患者自傷、外走現(xiàn)象；測量體溫時對于危險性的患者沒能做到手不離體溫計而造成的護理缺陷。

1.4 法律意識、自我保護意識缺乏

隨著社會的進步發(fā)展，患者家屬的法律意識也普遍增強，但部分護理人員沒有及時告知患者家屬治療過程中的相關(guān)護理措施，侵害了患者家屬的知情同意權(quán)，同時也體現(xiàn)出護理人員自我保意識淡薄的問題。由于護理人員很難與患者進行溝通，導(dǎo)致護理人員容易產(chǎn)生負面情緒，而這些情緒會影響護理人員在工作中的言語和行為表達，而這也是造成護理糾紛和缺陷的重要原因?；仡欉@幾年發(fā)生的護理缺陷和護患糾紛，由于護理人員的言行不當(dāng)和處理問題方式方法不對而引發(fā)的占很大一部分。

去年《精神衛(wèi)生法》實施以來，對于加強法律、法規(guī)教育，提高護理人員依法執(zhí)業(yè)的要求越來越迫切，護理人員對于患者的各項護理操作、治療、健康宣教以及保密、告知事項均被列為法律范疇。精神科患者屬特殊群體，必要時為了保護患者自身及他人的安全，需對患者進行保護性約束，不論患者是否存在自知力，我們均要對患者和家屬履行告知義務(wù)，否則就會違反精神衛(wèi)生法。往往部分護理人員帶有以往工作陋習(xí)并存在僥幸心理，認為患者又不懂，家屬又不在身邊，保護或者對患者說一些過激的話也不會出問題。這種不負責(zé)任的理念為護理缺陷埋下隱患。所以要提高護理人員的整體素質(zhì)，提高護理人員的自律能力和守法自覺性，提倡護士的“慎獨”精神，不斷提高安全意識和法制觀念，讓她們在工作中知道該做什么，不該做什么，以及怎樣做。在尊重、維護患者合法權(quán)益的同時，學(xué)會維護自身的合法權(quán)益。

1.5 護理專業(yè)技術(shù)水平低

尤其是年輕護理人員，在學(xué)校時對精神科了解很少，到工作崗位前，培訓(xùn)又很倉促，所以上崗后對于患者的危險性不能正確判斷，護患溝通不到位易導(dǎo)致護理缺陷的發(fā)生。另外，由于長期從事精神病患者的護理，對急救技術(shù)實踐機會少，所以在遇到搶救時，容易出現(xiàn)因不能正確、熟練地操作儀器或協(xié)作能力較差，造成患者損傷或搶救時機延誤。

1.6 護理文書不規(guī)范

護理記錄是護士將觀察到的結(jié)果及進行的護理過程用文字描述或表格的形式記載，供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，以便更好的為患者提供及時有效的治療護理措施。護理記錄是醫(yī)療文件的部分，常作 科研的資料，醫(yī)患有法律糾紛時，還要作為法庭的證據(jù)[1]。護理文書書寫不規(guī)范、不及時、缺項、不真實、沒有連續(xù)性、首次記錄不全等問題，在護理病歷檢查中時有發(fā)生。對于精神科患者突發(fā)自殺、自傷等事件，護理人員急于搶救而忽略了對患者的生命體征和搶救用藥時間的及時記錄，導(dǎo)致治療結(jié)果與醫(yī)療記錄不一致，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就難以說明是否存在醫(yī)療過失行為。護理記錄應(yīng)遵循真實性原則，有些護士為了自身利益，故意提高護理效果來應(yīng)付檢查，并沒有真實記錄護理措施和宣教內(nèi)容，導(dǎo)致護理記錄與醫(yī)師的醫(yī)療不一致，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就會成為不利于醫(yī)院的舉證材料。

2 有效防范措施

2.1 加強護理質(zhì)量監(jiān)督體系

實行主任、護士長、護理組長三級安全管理監(jiān)督體制，由護理部制訂出具體的護理工作質(zhì)量標準和工作流程，以護理工作科學(xué)化、細致化、合理化為原則，落實安全管理負責(zé)制度。不論是護理文書書寫，技術(shù)操作，服藥流程，巡視制度的執(zhí)行細則，器械設(shè)備、飲食、環(huán)境安全等諸多方面需要加強監(jiān)督，加快落實管理措施，以保證護理質(zhì)量。對于精神?？频淖o理管理者來說，抓住易出錯環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點來制定相應(yīng)的有效管理措施，才能更好的保證患者的安全，如：精神病人易發(fā)生外走、自殺等行為的時間、地點；發(fā)生錯服藥的環(huán)境、發(fā)藥方式；保護性約束使用的前提和被約束患者的生活護理和心理護理措施；以及對于不合理要求較多的家屬，病重患者家屬這些易發(fā)生護理糾紛的情況，制定相應(yīng)的糾紛防范預(yù)案，并有針對性的加強培訓(xùn)，加大監(jiān)督檢查力度，使每項護理制度真正落到實處，真正做到流程化，逐漸使護理人員的工作成為一種自然習(xí)慣，而不是為了應(yīng)對檢查。

2.2 細化工作流程

目前有諸多涉及精神科護理專業(yè)的制度，如查對制度、交接班制度、保護性約束制度、安全管理制度、精神科探視制度等。這些制度對減少醫(yī)療糾紛和護理缺陷事故的發(fā)生有積極意義，因而一定要從嚴落實，不能疏忽懈怠。制度要落實到工作中，就需要對具體的工作環(huán)境、人員配備、工作量有一正確、客觀的評估，制定出具體、細致、可行的工作流程，為制度的有效執(zhí)行提供依據(jù)，保證制度的充實性和可行性。

總結(jié)這幾年發(fā)生的護理缺陷不難看出，大多數(shù)與制度的執(zhí)行不嚴格有密切關(guān)系。由于精神病人的特殊性，護理人員在為患者服藥過程中，只是核對床號、姓名是不夠的，必須要認真核對相貌，而且是雙人核對無誤方可為患者服下藥物，服藥后要認真檢查口腔、衣袖等處，以免藏藥、吐藥造成的不良后果；對于精神病人安全的保證巡視制度的嚴格執(zhí)行顯得更為重要，在中午，在晚間，工作人員少的時候，最易發(fā)生外走、自殺等意外事件，護理人員如果不能嚴格執(zhí)行巡視制度就會造成護理缺陷的發(fā)生；交接班制執(zhí)行不嚴，對患者病情沒有做到床旁交接，下一班沒對病情了解不夠未予重視，就會留下患者自傷、自殺或出走的隱患；保護性約束制度執(zhí)行不到位，就可能造成患者肢體腫脹、麻木甚至神經(jīng)損傷，造成患者及家屬的不滿甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；探視制度不嚴就可能造成家屬將刀、剪等危險物品帶入病區(qū)等危險事件發(fā)生，容易造成患者發(fā)生意外事件；注意保護患者家屬的知情權(quán)和患者隱私也是非常重要的。護理人員若能嚴格遵守這些制度，并將這些制度科學(xué)化、流程化的落實于平時的護理工作中，就可最大程度的避免護理缺陷的發(fā)生。如果思想上不重視護理缺陷發(fā)生的嚴重性，甚至不按章程工作，就極有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。嚴格按照制度工作才能有效提高護理人員的整體素質(zhì)和對發(fā)生護理缺陷的防范意識，，同時還能夠保障護理工作的安全。

2.3 提高專業(yè)理論知識和技術(shù)水平

精神料護理具有很強的專業(yè)性，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和護理新業(yè)務(wù)、新項目的開展，對護理人員專業(yè)技術(shù)水平的要求也就越來越高，所以對新的知識、技術(shù)的不斷學(xué)習(xí)是精神科護理實踐的需求。其一方面可使患者早日康復(fù)，另一方面也能滿足患者護理人性化的需要，減少護理缺陷的發(fā)生。

隨著社會的需求的不斷提高和?？漆t(yī)院的進步發(fā)展，精神科收治患者的數(shù)量和范圍不斷增多、擴大，而精神科護士卻缺乏綜合的救護知識和技能，對病情的觀察僅停留在精神癥狀的觀察，而容易忽視軀體癥狀?？紤]問題常常圍繞、局限在精神疾病方面，就有可能延誤伴有軀體疾病患者的治療。如果精神科護士能夠掌握全科的護理專業(yè)知識和技術(shù)，那么就能夠從容、正確地應(yīng)對患者發(fā)生的各種情況，能夠及時采取必要措施，減少護理缺陷的發(fā)生。

2.4 密切觀察病情并詳細規(guī)范記錄

關(guān)于病情的觀察和記錄，對減少護理缺陷也具有重要意義，在精神癥狀的影響下，患者隨時可能發(fā)生意外，所以對精神科護理人員來說，觀察患者的病情、行為等變化情況是不容忽視的[2]。只有通過認真觀察、耐心溝通了解病情，才能采取有針對性的防范措施，最大程度的避免護理缺陷的發(fā)生。對觀察到的病情不僅要做出相應(yīng)的處理，，還應(yīng)真實、詳盡、及時進行記錄，并保持紀錄的連續(xù)性。

2.5 加強心理護理

我國護理實質(zhì)長期處于以技術(shù)操作為主的技能服務(wù)狀態(tài)。護理管理者注重操作、培訓(xùn)、演練等方面的培訓(xùn)，造成護理工作的過度操作化。心理護理對精神科患者是有重要意義的，而在護理工作中護理人員往往忽視心理護理。一方面從意識層面上認為只要將患者看好不出意外即可，另一方面與患者溝通技巧的缺乏使護理人員不知所措，不知道怎樣根據(jù)患者的病情進行心理護理，造成與患者溝通困難，致使患者病情發(fā)生變化時不能恰當(dāng)應(yīng)對，甚至誘使情緒突變，產(chǎn)生激惹或消極觀念而發(fā)生意外。所以，加強心理護理理論和護理技巧的學(xué)習(xí)，并將掌握的知識應(yīng)用于臨床護理實踐中，促進患者康復(fù)成為未來精神科護理的一項重要內(nèi)容。

2.6 提高護理缺陷的防范意識

隨著人們文化生活水平的提高和健康觀念的改變，患者的自我保護意識日益增強，護理人員與患者溝通不當(dāng)，就易引發(fā)糾紛（3）。換位思考是護理人員的必修課，不論是對患者還是家屬都要做到耐心、細心、態(tài)度和藹地進行溝通與告知，應(yīng)當(dāng)加強對患者的責(zé)任心，關(guān)心、尊重患者，滿足其合理的愿望，同時維護患者的合法權(quán)益，尤其是隱私權(quán)的維護也是護理人員在護理工作中防范缺陷發(fā)生的重要方面。醫(yī)護人員應(yīng)采取多種措施來對如何應(yīng)對護理缺陷的發(fā)生進行科學(xué)、正確的宣傳和解釋，例如發(fā)生護理缺陷后，護理人員應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度，禮貌地、科學(xué)地、實事求是地向患者及其家屬說明情況，避免產(chǎn)生糾紛。在精神科護理工作做中，護理人員的職業(yè)關(guān)乎生命，責(zé)任重于泰山，如果能消除萌芽狀態(tài)的護理缺陷，那么發(fā)生糾紛也容易化解。

2.7 管理理念的改變

由于社會的發(fā)展，患者對服務(wù)質(zhì)量要求會越來越高，同時精神病學(xué)科也在不斷發(fā)展與提高，這就要求精神病專科醫(yī)院的管理理念和管理模式要改變封閉式集中管理模式，發(fā)展開放式的管理模式，逐漸社區(qū)醫(yī)療方向靠攏，封閉的集中管理模式已不能滿足學(xué)科發(fā)展的需要，若不改變舊的管理觀念，勢必會引發(fā)醫(yī)療護理缺陷。

總之，健全各項護理工作規(guī)章制度與流程，并嚴格執(zhí)行，靈活應(yīng)用;有重點的對三級質(zhì)控監(jiān)督體系持續(xù)改進式的進行監(jiān)控，是避免護理缺陷發(fā)生的首要條件。其次，加強對專業(yè)的心理及全科護理知識的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)理論知識和技術(shù)水平;端正工作態(tài)度，維護好護患關(guān)系，增強護理缺陷的防范意識和維護患者合法權(quán)益的法律意識。必然能夠減少精神科護理缺陷的發(fā)生，同時能夠正確對待出現(xiàn)的護理缺陷，并對其進行合理處理。