夏 晴 ，張 敏 ，2，高 東 ，夏文濤

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063；2.華東政法大學(xué)刑事司法學(xué)院，上海 200042）

髖關(guān)節(jié)是下肢三大關(guān)節(jié)中的最近端關(guān)節(jié)，由股骨頭和髖臼構(gòu)成，周圍有股骨頭韌帶、髖臼橫韌帶、髂骨韌帶等支持，除了自身動作以外，髖關(guān)節(jié)具有較大的穩(wěn)定性，以適應(yīng)其支撐和行走功能[1]。我國傳統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)下肢殘損功能評價體系最顯著的特征在于視下肢各關(guān)節(jié)的功能為獨立存在的，如髖關(guān)節(jié)的損傷并不會對膝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能造成影響，也可以理解為無論髖關(guān)節(jié)在哪個位置固定，整個下肢功能喪失程度是不會改變的。

有研究[2]指出，肢體殘損整體功能的評價對殘疾個體的日常生活活動障礙程度分級十分重要，但實踐中尚缺乏數(shù)據(jù)支持。權(quán)重系數(shù)是反映某種因素重要程度的參數(shù)，關(guān)節(jié)權(quán)重系數(shù)可以從一定程度上反映該關(guān)節(jié)在整個肢體功能中的重要程度。本研究擬通過LUKOtronic運動捕捉與分析系統(tǒng)記錄健康受試者下肢三大關(guān)節(jié)在正常狀態(tài)下的運動情況以及髖關(guān)節(jié)在功能位、屈曲位和伸直位三個不同位置固定時下肢的運動情況，并運用Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表計算髖關(guān)節(jié)在上述三個位置固定時下肢功能喪失的百分比，從而推算髖關(guān)節(jié)合理的權(quán)重系數(shù)范圍，旨在為今后相關(guān)標準的制（修）訂提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 實驗對象

2016年11月—2017年7月，本實驗室選取了100名健康志愿者，開展三維動態(tài)標記下髖關(guān)節(jié)在下肢功能權(quán)重系數(shù)的定量研究。受試者來源于高校研究生、辦公室文職人員，均具備較好的理解力，且身體健康狀況良好，能夠較好地執(zhí)行測試指令。在受試者中，男性51例，女性49例；年齡21～54歲，平均年齡27.63 歲，其中青年（21～40 歲） 64 例，中年（41～54 歲）36例；身高150～190cm，平均身高168.95cm；體質(zhì)量45～90kg，平均體質(zhì)量64.11kg。所有受試者均未從事過肌肉力量訓(xùn)練及柔韌性特殊訓(xùn)練，無下肢三大關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)損傷病史及疾病史，下肢各大關(guān)節(jié)運動功能、肌力、肌張力均正常，且均以右下肢為優(yōu)勢側(cè)。所有受試者均自愿簽署受試者知情同意書。

1.2 測試儀器及測試環(huán)境

本研究應(yīng)用LUKOtronic運動捕捉與分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)由奧地利LUKOtronic公司研制開發(fā)，主要用于人體運動功能的捕捉與分析，包括基于三維實時捕捉的紅外攝像系統(tǒng)、采集軟件和分析軟件。測試過程中，將采集系統(tǒng)自帶的marker點固定在受試者受試部位，通過紅外攝像系統(tǒng)捕捉受試者三維動態(tài)標記的運動，記錄各檢測指標，以采集該部位的運動軌跡數(shù)據(jù)。每次測試前均進行marker點及儀器的功能狀態(tài)檢測，測試環(huán)境為室溫（25℃左右），受試者對環(huán)境溫度感覺良好。

1.3 測試方法及測試指標

本實驗中統(tǒng)一選取右側(cè)下肢為受試者被檢測肢體。首先，采用LUKOtronic運動捕捉與分析系統(tǒng)對受試者進行仰臥位條件下一側(cè)髖、膝、踝三大關(guān)節(jié)的屈肌及伸肌運動檢測，坐位條件下一側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)的屈肌運動檢測，站立位條件下一側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)的分離運動檢測，并對上述檢測結(jié)果進行記錄。然后，用可調(diào)節(jié)固定位的髖關(guān)節(jié)角度固定器對受試者髖關(guān)節(jié)分別進行功能位（30°）、屈曲位（根據(jù)受試者的髖關(guān)節(jié)屈曲功能，屈曲位一般固定在 110°～130°）、伸直位（0°）的固定，分別在髖關(guān)節(jié)功能位、屈曲位、伸直位固定狀態(tài)下進行仰臥位時膝、踝關(guān)節(jié)的屈肌及伸肌運動檢測，坐位時膝、踝關(guān)節(jié)的屈肌運動檢測，站立位時膝、踝關(guān)節(jié)的分離運動檢測，并對上述檢測結(jié)果（完成各項運動時的膝、踝關(guān)節(jié)活動度）進行記錄。

通過上述測試過程結(jié)合Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表[3]計算得出髖關(guān)節(jié)分別在功能位固定、屈曲位固定、伸直位固定時的下肢功能喪失程度（以百分比的形式表示）。計算方法：根據(jù)簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表，以髖關(guān)節(jié)非固定狀態(tài)下的髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動范圍得分為滿分分值，根據(jù)髖關(guān)節(jié)在功能位、屈曲位、伸直位固定時髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動范圍得分為即得分值，則髖關(guān)節(jié)在不同固定位的下肢功能喪失程度=（相應(yīng)的滿分分值-即得分值）/滿分分值×100%，該下肢功能喪失程度即為髖關(guān)節(jié)在不同固定位時髖關(guān)節(jié)占下肢功能的作用程度，即權(quán)重系數(shù)的概念。通過對髖關(guān)節(jié)在功能位、屈曲位、伸直位固定時的下肢功能喪失程度進行統(tǒng)計處理，從而得到髖關(guān)節(jié)的權(quán)重系數(shù)范圍。

在上述檢測過程中，對于仰臥位和坐位時進行屈肌、伸肌檢測，要求髖、膝、踝關(guān)節(jié)同時完成，體現(xiàn)了下肢三大關(guān)節(jié)的協(xié)同、聯(lián)動作用，也符合日常生活中在上述體位下肢活動時的運動特點。而對于站立位時進行屈肌、伸肌檢測采用分離運動檢測，即單獨對髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈肌、伸肌進行檢測，符合站立位下肢關(guān)節(jié)的運動特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對男性受試者與女性受試者髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動活動時的關(guān)節(jié)活動范圍進行t檢驗；對青年受試者（21～40歲）與中年受試者（41～54歲）髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動活動時的關(guān)節(jié)活動范圍進行t檢驗。采用SPSS 22.0軟件對髖關(guān)節(jié)功能位固定、屈曲位固定、伸直位固定狀態(tài)下下肢功能喪失程度進行單因素方差分析，并根據(jù)單因素方差分析結(jié)果選擇性使用Tamhane’s T2法進行多重比較檢驗。檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié) 果

男性受試者與女性受試者髖、膝、踝三個關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 1）；青年受試者與中年受試者髖、膝、踝三個關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。故將上述數(shù)據(jù)合并后進行下肢功能喪失程度計算。

表1 男性受試者與女性受試者髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動范圍 （±s，°）

表1 男性受試者與女性受試者髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動范圍 （±s，°）

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表2 青年受試者與中年受試者髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動范圍 （±s，°）

表2 青年受試者與中年受試者髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動范圍 （±s，°）

年齡段 髖關(guān)節(jié)屈曲 膝關(guān)節(jié)屈曲 踝關(guān)節(jié)背伸 踝關(guān)節(jié)跖屈青年（n=64） 120.51±4.90 130.79±5.23 25.44±1.45 45.89±4.56中年（n=36） 119.30±4.32 129.24±5.10 21.38±1.38 46.51±4.26

在髖關(guān)節(jié)功能位、屈曲位、伸直位固定時，下肢功能喪失程度百分比均值和標準差分別為（62.50±7.28）%、（69.58±4.40）%、（71.66±8.45）%，組間整體比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。多重比較結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)屈曲位固定和伸直位固定時下肢功能喪失程度與功能位固定時下肢功能喪失程度差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而屈曲位固定與伸直位固定時下肢功能喪失程度之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。根據(jù)95%的置信區(qū)間計算，髖關(guān)節(jié)在下肢功能的喪失程度（即權(quán)重系數(shù)）范圍為61.05%～73.34%（表 3）。

表3 髖關(guān)節(jié)處于功能位、屈曲位、伸直位固定時下肢功能喪失程度 （n=100，±s，%）

表3 髖關(guān)節(jié)處于功能位、屈曲位、伸直位固定時下肢功能喪失程度 （n=100，±s，%）

注：1）與功能位固定時比較，P＜0.05

組別 下肢功能喪失程度 95%的置信區(qū)間下限 上限功能位固定 62.50±7.28 61.05 63.94屈曲位固定 69.58±4.401） 68.71 70.46伸直位固定 71.66±8.451） 69.98 73.34

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)在不同固定位時對下肢運動功能的影響

如表1所示，在相同測試條件下，男性受試者與女性受試者在髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈的活動范圍差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，此特征同樣體現(xiàn)在青年受試者與中年受試者（表2）。因此，在本研究中，性別和年齡并不是髖關(guān)節(jié)在下肢功能權(quán)重系數(shù)定量研究的影響因素，可以對100名實驗對象進行功能位、屈曲位、伸直位固定時下肢功能喪失程度的總體研究。

如表3所示，髖關(guān)節(jié)在功能位、屈曲位、伸直位固定時，下肢功能喪失程度均不相同，且組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，關(guān)節(jié)固定在不同位置對肢體功能影響并不相同這一觀點在既往研究[4]中報道過。本研究發(fā)現(xiàn)，在功能位固定時，下肢功能喪失程度在三組中最小，均值為62.50%；而在伸直位固定時，下肢功能喪失程度最大，均值為71.66%；組間均值比較的差異反映出其固定在不同位置對整個肢體功能的影響也并不相同。有研究[5]報道認為，對下肢關(guān)節(jié)功能評定時需注意，關(guān)節(jié)固定于功能位時功能喪失比例最小，本研究與該研究結(jié)果一致，且突破了以往研究局限于理論推測的禁錮，用統(tǒng)計學(xué)方法對該觀點進行了數(shù)據(jù)論證。

根據(jù)單因素方差分析結(jié)果，在三組數(shù)據(jù)組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，兩兩比較結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)在功能位固定時與屈曲位固定時下肢功能喪失程度、功能位固定時與伸直位固定時下肢功能喪失程度差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，而屈曲位固定時與伸直位固定時下肢功能喪失程度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果提示關(guān)節(jié)處于功能位固定時與非功能位固定時相比較，功能位固定時肢體功能喪失程度較小。除此以外，本研究的多重比較結(jié)果提示，可以從功能位固定與伸直位固定兩組數(shù)據(jù)中重點探索髖關(guān)節(jié)功能喪失對整個下肢功能的影響，再結(jié)合表3中95%的置信區(qū)間結(jié)果，髖關(guān)節(jié)功能喪失致下肢功能喪失程度為61.05%～73.34%，即髖關(guān)節(jié)的權(quán)重系數(shù)范圍應(yīng)定義在61.05%～73.34%。

3.2 髖關(guān)節(jié)功能與下肢殘損功能評定

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667—2002，以下簡稱《道標》）出臺后，其對于髖關(guān)節(jié)的權(quán)重系數(shù)設(shè)定為0.6，即髖關(guān)節(jié)功能占整個下肢功能的60%，膝、踝關(guān)節(jié)的權(quán)重系數(shù)分別設(shè)定為0.28和0.12。這樣的規(guī)定較此前僅考慮某一關(guān)節(jié)功能已經(jīng)有了明顯的進步，充分體現(xiàn)了一下肢整體功能的價值。然而，在司法鑒定實踐中，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)下肢各大關(guān)節(jié)所起的作用似乎與上述權(quán)重系數(shù)并不完全相符，該權(quán)重系數(shù)往往較難客觀反映下肢各大關(guān)節(jié)的實際功能，且經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，上述權(quán)重系數(shù)的賦予存在一定局限性[6]。因此，《人體損傷致殘程度分級》標準規(guī)劃、制定期間，該學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜覀兘?jīng)過反復(fù)的分析、討論，認為通過一個肢體整體功能的評價作為傷殘評定依據(jù)是更為理想的方法，但是就目前而言因為缺乏科學(xué)的權(quán)重系數(shù)，只能退而求其次，回到既往僅評價某一關(guān)節(jié)功能的情況，只是不再沿用《道標》中各大關(guān)節(jié)的“權(quán)重系數(shù)”，這也是無奈之舉。本研究通過實驗設(shè)計、計算獲得髖關(guān)節(jié)的權(quán)重系數(shù)范圍，希望為今后的標準制定或修改提供科學(xué)數(shù)據(jù)與理論基礎(chǔ)。

事實上，下肢各大關(guān)節(jié)的功能作用應(yīng)當(dāng)具有協(xié)調(diào)性與互補性，下肢整體的功能作用可能同時依賴于各大關(guān)節(jié)的功能作用。美國醫(yī)學(xué)會制定的《永久性殘損評定指南（第六版）》[7]認為，下肢大關(guān)節(jié)即使完全不能活動，也會因為所處的位置不同而使下肢實際喪失的功能不完全相同，并認為髖關(guān)節(jié)功能障礙最多可致下肢功能喪失100%。通過本研究表明，無論髖關(guān)節(jié)在何種情況下固定，下肢功能的權(quán)重系數(shù)都在一個相對可靠的區(qū)間內(nèi)。

下肢各大關(guān)節(jié)在日?；顒又械倪\動是具有協(xié)調(diào)性的，僅評價一側(cè)肢體的單一關(guān)節(jié)（如髖關(guān)節(jié)）功能無法反映下肢日?；顒拥膶嶋H受影響程度，只有整體、協(xié)同評價一側(cè)肢體功能才能科學(xué)、客觀地反映日?；顒幽芰?。而關(guān)節(jié)活動度，又稱關(guān)節(jié)活動范圍，其廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)祻?fù)運動系統(tǒng)的功能評定和司法鑒定領(lǐng)域?qū)χw傷殘程度的鑒定[8]。人體關(guān)節(jié)功能活動分為功能位和非功能位，有學(xué)者[9]提出關(guān)節(jié)功能評殘時必須注意功能位和非功能位的影響。因此，除了確定合理的權(quán)重系數(shù)以外，在髖關(guān)節(jié)功能評殘中，我們需要更多地考慮髖關(guān)節(jié)功能在不同障礙情況下對下肢功能的影響，而不是過分強調(diào)單個髖關(guān)節(jié)功能的喪失比例。

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