（唐山市公安局刑警支隊(duì)法醫(yī)化驗(yàn)大隊(duì)，河北 唐山 063000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，51歲，某日與他人發(fā)生打斗，數(shù)分鐘后昏迷，即被送入醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于入院第2天死亡。于死后第2天進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。視頻監(jiān)控資料顯示，其在與人扭打過程中摔倒，右側(cè)頂枕部著地，起身后即出現(xiàn)身體搖晃且步態(tài)不穩(wěn)表現(xiàn)，數(shù)分鐘后倒地昏迷。

1.2 病史摘要

患者于1.5h前被他人打傷后，出現(xiàn)意識(shí)不清，伴嘔吐，急診收入院。入院查體：頭頂部略腫脹，中度昏迷，雙側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射均遲鈍，左側(cè)肌力0級(jí)，右側(cè)肌力0級(jí)，頸項(xiàng)強(qiáng)直（+）。頭部CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 尸體檢驗(yàn)

1.3.1 尸表檢查及尸體解剖

死者右側(cè)頂枕部見一12.0 cm×4.0 cm片狀頭皮挫傷。顱骨未見骨折；左側(cè)顳頂部有一3.0cm×3.0cm×0.3cm硬腦膜下血腫（圖1）；雙側(cè)大腦半球廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血；左顳葉大腦中動(dòng)脈走行區(qū)域血腫，累及左顳葉前側(cè)、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)腦室。其余部位未見明顯損傷。

圖1 左側(cè)顳頂部硬腦膜下血腫

1.3.2 組織病理學(xué)檢驗(yàn)

腦組織水腫，結(jié)構(gòu)疏松；雙側(cè)額葉、頂葉及顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血；左顳葉血腫，血腫區(qū)內(nèi)可見畸形血管呈團(tuán)狀擴(kuò)張迂曲套疊，血管壁厚薄不均，缺乏單一的動(dòng)脈或靜脈結(jié)構(gòu)，血腫周圍腦組織壞死、結(jié)構(gòu)不清（圖2）。其余器官均未見致命性損傷及致死性病變。

圖2 左顳葉血管畸形 HE×100

1.3.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

左側(cè)顳頂部硬腦膜下血腫，左顳葉動(dòng)靜脈血管畸形破裂出血，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 討 論

腦血管畸形主要有動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、海綿狀血管瘤、靜脈性血管瘤4種類型，其中以動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致腦出血最為多見，占腦血管畸形破裂出血的90%以上。動(dòng)靜脈血管畸形系胚胎發(fā)育過程中動(dòng)靜脈未完全分離所導(dǎo)致。因該處血管動(dòng)脈與靜脈直接相通，血液直接由動(dòng)脈流入靜脈，導(dǎo)致靜脈部分血壓顯著增高；另一方面，血管畸形致局部血管走行紊亂易形成湍流，從而加大了對(duì)血管壁的剪切力，導(dǎo)致腦血管畸形出血概率遠(yuǎn)高于正常血管[1]。

硬腦膜下出血，其破裂血管主要為連接硬腦膜與蛛網(wǎng)膜下隙的橋靜脈撕裂所致，出血多數(shù)情況是由腦組織在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下與硬腦膜之間發(fā)生錯(cuò)位，由牽拉剪切力作用撕裂血管所致。因硬腦膜下出血機(jī)制多數(shù)為間接性，可以發(fā)生在著力點(diǎn)或著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，有時(shí)也可發(fā)生在這兩者以外的其他部位，多發(fā)生在額部、顳部及頂部大腦半球凸面。

本例中，尸體解剖見死者左顳葉大腦中動(dòng)脈走行區(qū)域血腫，顯微鏡下可見血腫區(qū)內(nèi)動(dòng)靜脈血管畸形，分析其左顳葉腦血腫符合血管畸形破裂出血所致。該處出血累及左顳葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)腦室，進(jìn)而累及蛛網(wǎng)膜下隙，出血迅速、出血量大，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致死者出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀和體征乃至昏迷。視頻資料顯示死者在打斗中摔倒，頭頂部以較大速度直接與硬質(zhì)水泥地面撞擊，起身后立即出現(xiàn)身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)，數(shù)分鐘后倒地昏迷。病歷記載死者傷后入院時(shí)已處于昏迷狀態(tài)，存在瞳孔對(duì)光反射遲鈍、頸項(xiàng)強(qiáng)直等體征。死者上述表現(xiàn)提示其顳葉血管畸形破裂出血與此次摔跌外傷存在關(guān)聯(lián)。

死者左側(cè)顳頂部硬腦膜下血腫，血腫部位與其腦血管畸形破裂出血位置相距較遠(yuǎn)，而且硬腦膜下血腫對(duì)應(yīng)部位蛛網(wǎng)膜完整、無破裂口，結(jié)合死者受傷經(jīng)過情況，其在打斗過程中摔倒時(shí)右側(cè)頂枕部著地，腦組織處于減速運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，其硬腦膜下血腫位置與頭部所受外力著力點(diǎn)處于對(duì)沖位置，分析右側(cè)頂枕部著地后左側(cè)顳頂部由于對(duì)沖減速損傷引起硬腦膜下血腫，該處硬腦膜下血腫應(yīng)為摔跌直接所致。該硬腦膜下血腫出血量相對(duì)于前述血管畸形破裂出血較少，且硬腦膜下血腫對(duì)應(yīng)腦組織未見腦挫傷，故分析該硬腦膜下血腫與死者出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征乃至昏迷的關(guān)系較小。

本例中，死者頭部外傷史明確，傷后短時(shí)間即昏迷，且死者家屬目擊了整個(gè)受傷過程，故堅(jiān)信死者系被對(duì)方直接打死，給辦案單位造成很大壓力。經(jīng)尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)等，并結(jié)合案情及病歷記載情況綜合分析，死者頭部外傷后立即出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀及體征，尸體解剖見左側(cè)顳頂部硬腦膜下血腫存在，提示其頭部所受外力較大，組織病理學(xué)檢驗(yàn)顯示其符合左顳葉血管畸形破裂出血累及左顳葉、左側(cè)腦室及蛛網(wǎng)膜下隙。本例死者左顳葉腦血管畸形破裂出血為導(dǎo)致其死亡的主要原因，顳頂部硬腦膜下血腫為導(dǎo)致其死亡的輔助原因。死者頭部所受外力較大，受外力作用后立即出現(xiàn)血管畸形破裂出血癥狀及體征，故分析認(rèn)為死者左顳葉腦出血系在原有腦血管畸形病變的基礎(chǔ)上由外傷引起畸形血管破裂所致。

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].4版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2009：433.