椎管內(nèi)給藥無痛分娩在臨床上已開展多年。目前對于在無痛分娩情況下，對孕婦進行體位干預(yù)還是自由體位，仍存在一些爭議。2017年1—6月我院對197例孕婦采用無痛分娩術(shù)聯(lián)合體位管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1—6月在我院住院待產(chǎn)的孕婦197例為觀察組，年齡21～35歲，平均（28.9±5.2）歲，孕周37～42周，平均（39.6±1.4）周；選擇同期在我院住院待產(chǎn)的孕婦195例為對照組，年齡21～35歲，平均（29.1±4.8）歲，孕周37～42周，平均（39.5±1.6）周。所有孕婦均為初產(chǎn)婦，足月單胎頭位，頭盆評分大于7分，骨軟產(chǎn)道正常，估計胎兒體重低于4.0 kg，無病理妊娠及妊娠合并癥。兩組孕婦一般資料差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組孕婦均于宮口擴張大于3 cm后，由麻醉師行硬膜外穿刺，置入導(dǎo)管并固定，將導(dǎo)管連接自控電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注羅哌卡因和芬太尼。觀察組進行體位管理：通過B超、腹部觸診和胎兒囟門確定胎頭方向，根據(jù)胎位指導(dǎo)孕婦體位。胎頭為枕前位和枕橫位時，指導(dǎo)孕婦取胎兒胎背對側(cè)臥位；胎頭為枕后位時，指導(dǎo)孕婦取胎兒胎背同側(cè)臥位，此時含胸微躬腰部，屈膝，右側(cè)大腿微屈貼床，最大程度后伸，左側(cè)大腿上收與脊柱縱軸成直角。宮口開全進入第二產(chǎn)程后，孕婦在宮縮時雙手抱膝，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持高度屈曲，膝部最大程度外展靠近胸部。對照組孕婦取自由舒適體位，宮口開全進入第二產(chǎn)程后取膀胱截石位分娩。

密切監(jiān)測孕婦生命體征、胎心、宮縮，1 h做1次陰道檢查，了解產(chǎn)程進展。根據(jù)監(jiān)測情況予行人工破膜或縮宮素靜脈滴注。產(chǎn)程進展不良或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)積極處理無效時，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。比較兩組孕婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間、分娩方式、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和新生兒窒息發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時間及分娩方式比較

觀察組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間及剖宮產(chǎn)率均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組第三產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和新生兒窒息發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)婦2例（1.01%）出現(xiàn)產(chǎn)后出血，新生兒窒息5例（2.53%），對照組產(chǎn)婦11例（5.64%）出現(xiàn)產(chǎn)后出血，新生兒窒息18例（9.23%），觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率和新生兒窒息率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨產(chǎn)后枕后位、枕橫位為異常胎方位，可轉(zhuǎn)為利于自然分娩的枕前位，亦有可能進展為持續(xù)性枕后位及枕橫位，而后者可使胎頭下降受阻，宮口擴張延緩、阻滯，是造成頭位難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的常見原因[1]。已有大量文獻報道及臨床實踐證實，通過改變產(chǎn)婦體位可糾正胎位異常[2-3]。

在分娩過程中，胎兒在胎體重力和羊水浮力的作用下，繞自身縱軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運動。胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)對胎兒能否以枕前位娩出十分關(guān)鍵[4]。胎頭為枕前位和枕橫位時，指導(dǎo)孕婦取胎兒胎背對側(cè)臥位，由于胎兒的重心在背側(cè)，可促進胎頭以最小角度向前旋轉(zhuǎn)。胎頭為枕后位時，指導(dǎo)孕婦取胎兒胎背同側(cè)臥位。若此時孕婦取仰臥位，胎兒脊柱躺在母體脊柱上，且胎頭易頂壓在恥骨聯(lián)合上，重力作用使胎背下沉，造成子宮收縮通過胎兒脊柱傳導(dǎo)的胎兒下降的方向與產(chǎn)軸形成一個夾角，不利于胎頭俯屈、旋轉(zhuǎn)至枕前位，進而易形成持續(xù)性枕后位。取胎兒胎背同側(cè)臥位，使胎兒脊柱離開母體脊柱，胎背重心前移，產(chǎn)力和自身重力、羊水浮力使胎背轉(zhuǎn)向孕婦腹部的前方，帶動胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)，促進枕后位轉(zhuǎn)為枕前位[5]。同時側(cè)俯臥位時，孕婦的腰椎下凹，解除了骶岬對子宮的壓迫，胎頭向前旋轉(zhuǎn)的空間增大，更有利于胎頭進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)[6]。第二產(chǎn)程中，仰臥屈膝可拉直腰椎與骶椎，減少骨盆傾斜度，使胎兒縱軸與產(chǎn)軸保持一致，且增加了胎兒向下和向外的重力，而髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持高度屈曲可上抬恥骨聯(lián)合，增大骨盆出口前后徑，有利于胎頭俯屈并向枕前位旋轉(zhuǎn)，順利通過恥骨弓[7-8]。

表1 兩組產(chǎn)程時間及分娩方式比較

無痛分娩和體位管理是相輔相成的。無痛分娩可有效緩解宮縮疼痛，使孕婦良好地配合體位管理，提高了糾正胎位異常的幾率。本文結(jié)果提示無痛分娩術(shù)聯(lián)合體位管理可促進產(chǎn)程的進展，提高自然分娩率，改善妊娠結(jié)局。