閔志云 李峰 徐麗娜 張艷云

功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders， FAD)是指患者構(gòu)音器官在解剖結(jié)構(gòu)上無(wú)器質(zhì)性病變、無(wú)運(yùn)動(dòng)及形態(tài)異常，聽(tīng)力和智力發(fā)育正常，語(yǔ)言發(fā)育達(dá)4歲以上，卻仍然出現(xiàn)構(gòu)音錯(cuò)誤并呈固化狀態(tài)，其語(yǔ)音清晰度(phonetic intelligibility,PI)明顯低于正常人[1, 2]；有研究顯示兒童中FAD的患病率為1%～4%[3]。FAD不僅表現(xiàn)為語(yǔ)音清晰度低，語(yǔ)言表達(dá)效果差，而且影響患者的心理健康和日常學(xué)習(xí)。近幾年對(duì)該類(lèi)患者的研究越來(lái)越成熟，但大多數(shù)研究側(cè)重于常規(guī)的語(yǔ)音訓(xùn)練，而常規(guī)的語(yǔ)音訓(xùn)練主要是針對(duì)音位的訓(xùn)練，忽略了口部肌肉在不同音位發(fā)音中的作用[4,5]。因此，本研究著重探討強(qiáng)化口部肌肉訓(xùn)練對(duì)功能性構(gòu)音障礙患兒語(yǔ)音清晰度的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2016年3月～2017年4月經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語(yǔ)音治療科診治的80例FAD患兒為研究對(duì)象，其中男 44例，女36 例，年齡4～7歲，平均5.37±1.05歲。將80例患兒隨機(jī)分為常規(guī)訓(xùn)練組、綜合訓(xùn)練組各40例，兩組平均年齡分別為5.55±1.08歲、5.22±0.98歲，兩組患兒的年齡、性別等一般資料兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):①符合日本聽(tīng)力言語(yǔ)學(xué)會(huì)制定的FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡4～7歲；③智力評(píng)分>70分[7]；④純音平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值<30 dB HL[8]；⑤獲得患兒或法定監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書(shū)；⑥能配合錄音者。排除舌系帶過(guò)短及其術(shù)后、唇腭裂、先天性腭咽閉合不全等構(gòu)音器官形態(tài)、功能異常及腦癱患兒，排除注意缺陷多動(dòng)癥、孤獨(dú)癥等患兒。

1.2語(yǔ)音評(píng)估材料及方法 采用Model 4500語(yǔ)音工作站(Computer Speech Lab,CSL,美國(guó)KAY PENTAX公司)作為語(yǔ)音采集和分析的工具，以王國(guó)民編制的語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表(表1)[9]作為語(yǔ)音評(píng)估材料。在安靜的診療室中由語(yǔ)音治療師采用領(lǐng)讀的方式對(duì)患兒進(jìn)行語(yǔ)音采集，然后分別由三名語(yǔ)音治療師獨(dú)立判聽(tīng)并評(píng)估[10]，同時(shí)借助CSL進(jìn)行準(zhǔn)確分析，最終確定患兒的PI值，PI值(%)=(三名語(yǔ)音師判聽(tīng)為正確的字?jǐn)?shù)之和/300)×100%。

表1 漢語(yǔ)清晰度測(cè)試字表

1.3語(yǔ)音及強(qiáng)化口部肌肉訓(xùn)練方法 常規(guī)訓(xùn)練組40例進(jìn)行常規(guī)的語(yǔ)音訓(xùn)練，綜合訓(xùn)練組40例在此基礎(chǔ)上增加對(duì)口部肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.3.1常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練 采用一對(duì)一的語(yǔ)音訓(xùn)練模式，每節(jié)課30～40分鐘，每周1～2次，每個(gè)療程10節(jié)課，每次必須由家長(zhǎng)陪同。回家后按照所學(xué)方法每天鞏固練習(xí)2～3小時(shí)，共持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。根據(jù)兒童語(yǔ)言發(fā)育過(guò)程中聲母音位習(xí)得的順序并結(jié)合語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表為每例患兒制定個(gè)性化訓(xùn)練方案，由聲母→詞組→短句→兒歌→短文依次過(guò)渡。

1.3.1.1氣息訓(xùn)練 ①短時(shí)吸氣法：捏住患兒口鼻，幾秒鐘后松開(kāi)，患兒會(huì)被動(dòng)深長(zhǎng)吸氣，以此來(lái)練習(xí)深呼吸；②聯(lián)合視覺(jué)反饋：于患兒面前20～25 cm放置點(diǎn)燃的蠟燭，模仿語(yǔ)音治療師在發(fā)送氣音/P/時(shí)一口氣將蠟燭吹滅；③聯(lián)合觸覺(jué)反饋：將患兒手放在治療師口的正前方感受送氣時(shí)強(qiáng)烈的氣流沖擊。

1.3.1.2辨音識(shí)別能力訓(xùn)練 使用CSL語(yǔ)音設(shè)備于患兒每次訓(xùn)練前、中、后進(jìn)行錄音，并反復(fù)播放和刺激患兒讓其辨聽(tīng)錯(cuò)誤與正確的發(fā)音。

1.3.1.3視覺(jué)反饋 應(yīng)用CSL將聲音轉(zhuǎn)化為直觀(guān)、形象的語(yǔ)譜圖，通過(guò)正確和錯(cuò)誤的語(yǔ)譜圖對(duì)比，促使患兒努力模仿正確的發(fā)音方式。

1.3.1.4觸覺(jué)反饋 誘發(fā)舌根音時(shí)囑患者咳嗽，食指與中指放于舌根部感受其震動(dòng)。

1.3.1.5回憶性訓(xùn)練 患兒發(fā)音正確時(shí)，及時(shí)指出，告知患兒回憶和感受正確發(fā)音時(shí)舌的位置和對(duì)氣息的控制。

1.3.1.6構(gòu)音訓(xùn)練(介入行為療法)：①借助口腔模型及圖片，使用通俗易懂的語(yǔ)言向患兒解釋發(fā)每個(gè)音時(shí)各構(gòu)音器官的關(guān)系及運(yùn)動(dòng)，然后由語(yǔ)音師進(jìn)行示范發(fā)音。②發(fā)雙唇音/P/時(shí)，在學(xué)會(huì)送氣的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)雙唇緊閉，然后爆破出聲；/b/、/m/發(fā)音時(shí)不需送氣。③發(fā)唇齒音/f/時(shí)，上齒輕咬下唇，唇形不圓，兩側(cè)嘴角微微上翹，類(lèi)似于露齒微笑，緩慢向外送氣；④發(fā)舌尖中音時(shí)，舌尖部抬起緊貼在門(mén)齒后，氣積存于腭與舌體之間，到達(dá)一定壓力后突然放開(kāi)舌尖，發(fā)/t/音時(shí)送氣猛烈，發(fā)/d/音則不送氣伴有聲帶的震動(dòng),發(fā)/l/音時(shí)氣流從舌體兩邊發(fā)出,發(fā)/n/音時(shí)舌兩側(cè)邊緣與齒齦間完全封閉，舌根與軟腭接觸形成阻礙，然后讓舌尖松開(kāi)，使氣流從鼻腔發(fā)出；⑤發(fā)舌尖前音：發(fā)/z/、/c/、/s/時(shí)，舌尖置于咬合的上下牙齒之間，舌面伸平，氣流從舌面與齒縫中摩擦出聲；⑥發(fā)舌尖后音/zh/、/ch/、/sh/、/r/時(shí)，抬起舌尖貼在/d/音稍靠后的位置，氣流從舌尖與硬腭之間的縫隙中擦出；⑦發(fā)舌面音/j/、/q/、/x/時(shí)，使舌面部稍稍抬起輕貼上硬腭；⑧發(fā)舌根音時(shí)按壓舌尖部，被動(dòng)性抬起舌根部，與軟腭形成阻礙，由/k/→/h/→/g/的順序練習(xí)，發(fā)音方法由送氣音到不送氣音，逐漸熟悉并掌握各種發(fā)音方式的舌位。

1.3.2強(qiáng)化口部肌肉訓(xùn)練 綜合訓(xùn)練組患兒除常規(guī)訓(xùn)練外，持續(xù)進(jìn)行3個(gè)月的口部肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練，每周3～5次，每次20～30分鐘，訓(xùn)練過(guò)程由家長(zhǎng)陪同。

1.3.2.1口腔感知覺(jué)訓(xùn)練 對(duì)口腔感觸覺(jué)較差的患兒，采用海綿棒輕輕地反復(fù)刮擦口唇內(nèi)側(cè)四周并配合自制的冰棒多次按壓舌體不同部位、軟腭及硬腭，增強(qiáng)患兒對(duì)自己口腔結(jié)構(gòu)的意識(shí)[11]。

1.3.2.2下頜骨穩(wěn)定性訓(xùn)練 ①?lài)诨純罕３謴埧诎l(fā)/a/時(shí)的口形，10秒后緩慢閉合；②對(duì)口部力量較弱、下頜穩(wěn)定性不足、咬合能力差的患兒配合使用莎拉羅森菲德-莊臣(Sara Rosenfeld-Johnson，SRJ)[12]口部肌肉訓(xùn)練中使用的P字形咬牙棒，固定患兒的頭部與頸部，把咬牙膠棒放到一邊的大臼齒，囑患兒不停的用力上下咬合并保持其他部位不能動(dòng)，下頜不可左右滑動(dòng)；每側(cè)堅(jiān)持做10次；③囑患兒微張口，于下唇上放置一短筷子，在筷子兩端掛置同等重量的重物(一元硬幣)，逐漸增加重量，整個(gè)過(guò)程要求筷子始終保持平衡，堅(jiān)持10秒。訓(xùn)練的順序?yàn)棰佟凇?，每一步完成后再開(kāi)始下一階段練習(xí)，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。

1.3.2.3唇部訓(xùn)練 進(jìn)食時(shí)口部肌肉的運(yùn)動(dòng)與發(fā)音時(shí)相同[12]，因此可對(duì)進(jìn)食方式加以訓(xùn)練來(lái)鍛煉唇的功能。包括將調(diào)羹與口唇平行，從口角一側(cè)喂進(jìn)患兒側(cè)邊臼齒上，然后另一側(cè)同法訓(xùn)練，輪流練習(xí)合唇來(lái)協(xié)助發(fā)/m/、/b/、/p/雙唇音；前置—調(diào)羹平放前端伸進(jìn)嘴里練習(xí)圓唇，協(xié)助發(fā)/u/、/o/音。

1.3.2.4舌的功能訓(xùn)練 ①舌后縮訓(xùn)練：調(diào)羹啜飲——將放有食物的調(diào)羹置于雙唇之間(不是牙齒之間或舌頭上)向后吸吮來(lái)練習(xí)舌頭后縮功能；②伸舌訓(xùn)練：張口，用力緩慢的將舌頭伸出口外，伸到最長(zhǎng)并保持5秒，反復(fù)練習(xí)；③卷舌訓(xùn)練：舌尖抵住上齒齦，舔著上腭往后，越深越好，然后貼著上腭慢慢恢復(fù)原位；④彈舌訓(xùn)練：囑患兒在口腔內(nèi)將舌頭抬起輕貼上硬腭，后舌尖與硬腭迅速分離，發(fā)出“得得”的聲響，要求聲音必須響亮有力，循環(huán)練習(xí);⑤舌上位訓(xùn)練：舌頭豎起，舌尖用力緊貼在上門(mén)齒與其牙齦交界處，或用棉簽將患兒舌頭挑起，抬至相應(yīng)的位置，囑患兒用力向外抵棉簽；⑥舌下位訓(xùn)練：口形保持張開(kāi)，舌尖用力抵住下齒齦，反復(fù)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1訓(xùn)練前兩組的PI值比較 由表2可見(jiàn)，訓(xùn)練前常規(guī)訓(xùn)練組和綜合訓(xùn)練組的PI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2訓(xùn)練后兩組語(yǔ)音的PI值比較 常規(guī)訓(xùn)練組和綜合訓(xùn)練組同組訓(xùn)練前后的PI比較，可見(jiàn)訓(xùn)練后PI均明顯高于訓(xùn)練前(均為P<0.05)；訓(xùn)練后常規(guī)訓(xùn)練組和綜合訓(xùn)練組PI分別提高了42.48%和54.02%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.862,P<0.001)，表明綜合訓(xùn)練組的訓(xùn)練效果要優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組(表2)。

表2 兩組患兒訓(xùn)練前后語(yǔ)音清晰度及差值比較

注：*與同組訓(xùn)練前比較，P<0.001；△與常規(guī)訓(xùn)練組比較，P<0.001

3 討論

FAD是一種兒童常見(jiàn)的疾病[13]，主要是由于口腔構(gòu)音器官協(xié)調(diào)功能差而導(dǎo)致發(fā)音模糊不清。構(gòu)音障礙會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生很多社會(huì)心理情緒問(wèn)題，如：焦慮、恐懼、自卑、注意缺陷等，并且行為問(wèn)題發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常兒童[14]；說(shuō)話(huà)不清不但會(huì)導(dǎo)致患兒交際圈狹窄，社會(huì)交際邊緣化，而且還會(huì)影響兒童智力[15]。因此，盡早改善患兒語(yǔ)音清晰度顯得尤為重要。語(yǔ)音的學(xué)習(xí)是一個(gè)條件反射的過(guò)程[16]，需要通過(guò)后天的學(xué)習(xí)和一個(gè)樣本和模式來(lái)進(jìn)行模仿，并聯(lián)合視、聽(tīng)、觸覺(jué)反饋形成正常的語(yǔ)音[17]?；镜恼Z(yǔ)音訓(xùn)練方法可為患兒提供一個(gè)正確的模式，幫助其建立正確的語(yǔ)音模式，近年來(lái)通過(guò)語(yǔ)音訓(xùn)練來(lái)糾正錯(cuò)誤的發(fā)音，構(gòu)建正確的發(fā)音方式，從而提高語(yǔ)音清晰度的方法已得到廣泛肯定。江茹等[13]認(rèn)為發(fā)音正確與否取決于正確的舌位、舌肌的力量、口腔肌肉三者的共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。正確的構(gòu)音有賴(lài)于穩(wěn)定而有力的口部各肌肉群良好的配合，因此，加強(qiáng)口部肌肉的訓(xùn)練對(duì)提高語(yǔ)音訓(xùn)練效果有著重要的作用。

本研究對(duì)常規(guī)訓(xùn)練組和綜合訓(xùn)練組訓(xùn)練前后分別進(jìn)行組內(nèi)語(yǔ)音清晰度的比較，結(jié)果顯示，各組訓(xùn)練后PI明顯高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明語(yǔ)音訓(xùn)練對(duì)改善患者語(yǔ)音清晰度效果較好；也進(jìn)一步表明氣息訓(xùn)練、視觸聽(tīng)覺(jué)反饋、音素構(gòu)音方法等基本訓(xùn)練方法適用于FAD患者。徐麗娜等[18]的研究中也強(qiáng)調(diào)視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)反饋訓(xùn)練的重要性，CSL語(yǔ)譜圖視覺(jué)反饋訓(xùn)練將聲音轉(zhuǎn)化為形象化、可視化的語(yǔ)譜圖，能讓患兒對(duì)發(fā)音部位和方法有更直接、切身的感受；而且在構(gòu)音訓(xùn)練中介入行為療法，如：語(yǔ)音師示范發(fā)音、棉簽壓或抬舌法等，兩組患兒配合度有了很大的提高，課堂集中注意力的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，單個(gè)音節(jié)學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)縮短。原因可能是行為療法能提高患兒主動(dòng)發(fā)音的意識(shí)，治療師形象生動(dòng)的示范，棉簽等治療用具的輔助使用調(diào)動(dòng)了患兒的興趣，避免了單一枯燥的訓(xùn)練模式，提高了患兒的積極性。這一結(jié)果與田思維等[19]的研究結(jié)果一致。周海燕等[20]研究中也指出行為療法介入后17例FAD患者的PI由46.85%提高到98.54%，效果滿(mǎn)意，并強(qiáng)調(diào)行為療法是FAD患者首選的語(yǔ)音治療方法。

本研究對(duì)訓(xùn)練后兩組間效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，綜合訓(xùn)練組PI提高值明顯大于常規(guī)訓(xùn)練組(P<0.001)，表明增加了強(qiáng)化口部肌肉訓(xùn)練的綜合訓(xùn)練組語(yǔ)音清晰度改善的效果更佳?？赡芤?yàn)閺?qiáng)化口部肌肉訓(xùn)練鍛煉了舌體的靈活度及本體感覺(jué)[21]，加強(qiáng)了參與構(gòu)音的唇、舌、頰肌等肌肉群的收縮力，提高了唇、舌、下頜骨的穩(wěn)定性；同時(shí)口部肌肉訓(xùn)練增強(qiáng)了口部肌肉的獨(dú)立活動(dòng)，獨(dú)立活動(dòng)為一組或多組肌肉以穩(wěn)定和足夠的力量為基礎(chǔ)分開(kāi)進(jìn)行的活動(dòng)[13]，從而糾正了患兒發(fā)某些音時(shí)肌肉緊繃的錯(cuò)誤姿勢(shì)；這與翟燕等的研究一致[22]；但翟燕等研究并未詳細(xì)指出口部肌肉訓(xùn)練的具體方法，本研究詳細(xì)的介紹了具體的訓(xùn)練方法，可為口部肌肉訓(xùn)練提供參考。語(yǔ)言的輸出需要聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)器官將接受的信號(hào)輸入至大腦中樞，經(jīng)過(guò)綜合處理分析后由傳出神經(jīng)傳出，從而支配語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)器官，三個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可，強(qiáng)化口部肌肉訓(xùn)練使各發(fā)音器官的協(xié)調(diào)性提高，為語(yǔ)言的輸出做好準(zhǔn)備，因此，強(qiáng)化口部肌肉的訓(xùn)練療效是值得肯定的。

語(yǔ)音訓(xùn)練的良好效果不僅需要語(yǔ)音治療師制定準(zhǔn)確的訓(xùn)練方案和一對(duì)一輔導(dǎo)，還需要患兒積極主動(dòng)的配合和家長(zhǎng)按語(yǔ)音治療師的指導(dǎo)在家中監(jiān)督患兒進(jìn)行居家鞏固性的訓(xùn)練[23]，三者緊密銜接，缺一不可。為避免患兒長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練產(chǎn)生抵觸心理，在訓(xùn)練過(guò)程中要不斷提高患兒的興趣，如添加小游戲等；語(yǔ)音訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，尤其是學(xué)齡前兒童訓(xùn)練過(guò)程中存在反復(fù)性、不穩(wěn)定性，這就要求家長(zhǎng)需要極大的耐心，不斷給予患兒充分的鼓勵(lì)，讓其對(duì)自己充滿(mǎn)信心，達(dá)到事半功倍的效果。

綜上所述，語(yǔ)音訓(xùn)練有利于提高FAD患兒語(yǔ)音清晰度，但同時(shí)給予患兒口部肌肉訓(xùn)練可顯著提高訓(xùn)練效果。由于本研究對(duì)象為4～7歲兒童，其他年齡段FAD患者強(qiáng)化口部肌肉的訓(xùn)練是否有助于提高其語(yǔ)訓(xùn)療效尚需要進(jìn)一步的探討。

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