鄧園園 龔帆影 陶煒偉

(江蘇省中醫(yī)院 功能檢查科 江蘇 南京 210029)

近年來高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等各種因素導(dǎo)致的心肌肥厚的患者逐漸增多，在我國僅肥厚型心肌病的發(fā)病率為0.16%，約200萬人次[1]。由于心肌肥厚患者的冠狀動脈供血相對不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧，間質(zhì)細(xì)胞增生，肌原纖維異常堆積，使心肌細(xì)胞的復(fù)極時間不一致，容易出現(xiàn)惡性心律失常甚至心源性猝死[2-4]。因此，早期確診是否存在心肌肥厚尤為重要。常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖作為一項常規(guī)篩查檢查，快捷、經(jīng)濟(jì)且方便，但其對心肌肥厚的診斷存在很大的局限性，假陽性率、假陰性率相對較高。心電圖指標(biāo)中的T波峰末間期(T peak-endinterval，Tp-e)是指T波頂峰到T波終末的時間間期，是新近提出的一項心電指標(biāo)，并且Tp-e間期是目前證實的唯一可以從常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上反映心室肌跨膜離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)的量化指標(biāo)[5-8]。本研究探究分析心電圖Tp-e間期和Tp-e/QT比值對心肌肥厚的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1—6月江蘇省中醫(yī)院收治的45例心肌肥厚患者作為研究組，均經(jīng)超聲心動圖明確診斷為心肌肥厚，其中因高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)27例，肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)18例，根據(jù)后期是否出現(xiàn)心律失常分為心律失常組和無心律失常組。研究組中男26例，女19例，年齡25～70歲，平均36.6歲；選取同期經(jīng)超聲心動圖確診為心臟結(jié)構(gòu)正常者45例為對照組，男25例，女20例，年齡22～75歲，平均37.2歲。兩組受檢者的性別、年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除以下基礎(chǔ)疾病的患者：腎功能衰竭需要血液透析者、急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、心臟性猝死(SCD)、先天性心臟病、主動脈夾層、急性腦血管病、急性肺栓塞、低鉀血癥、深靜脈血栓形成、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病(FEV1<50%)、肺動脈高壓、急性或慢性感染性疾病、炎癥性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性或慢性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)因高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，超聲心動圖檢查為左室質(zhì)量指數(shù)大于正常上限者。肥厚型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：按照心臟二維超聲診斷，舒張末期室間隔厚度≥15 mm，舒張期室間隔厚度(IVST)/左室后壁(PWT)≥1.3～1.5，確定有彌散性或節(jié)段性肥厚不伴左室擴(kuò)張，左室高動力腔徑，排除全身性或其他原因引起的心臟結(jié)構(gòu)改變的疾病。

1.3檢查方法檢查前患者需安靜休息≥30 min，取平臥位，平靜呼吸，應(yīng)用北京福田FX7500型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。選擇胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)[10]，由2名有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)生分別測量胸前V2～V4各導(dǎo)聯(lián)中的QT間期及Tp-e間期，排除T波不明顯、T波雙峰、T-U融合及其他干擾過大者，同一導(dǎo)聯(lián)測量3個心動周期的QT間期和Q-Tp間期，按Tp-e間期=QT間期-Q-Tp間期，取其平均值計算Tp-e間期及Tp-e/QT比值。記錄胸前V2～V4各導(dǎo)聯(lián)中的Tp-e間期及Tp-e/QT比值。

1.4觀察指標(biāo)對比研究組與對照組胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期和Tp-e/QT比值；統(tǒng)計對比研究組中因高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚患者與肥厚型心肌病患者、心律失常組與無心律失常組胸導(dǎo)聯(lián)V2～V4的Tp-e間期、Tp-e/QT比值。

2 結(jié)果

2.1研究組與對照組胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期、Tp-e/QT比值比較研究組心電圖胸前V2、V3導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期和Tp-e/QT比值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；兩組心電圖胸前V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期、Tp-e/QT比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2不同因素導(dǎo)致的心肌肥厚胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)Tp-e間期和Tp-e/QT比值比較研究組中因高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚患者與肥厚型心肌病患者胸導(dǎo)聯(lián)V2～V4的Tp-e間期、Tp-e/QT比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1 兩組受檢者心電圖胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期和Tp-e/QT比值比較

表2 不同因素導(dǎo)致的心肌肥厚胸導(dǎo)聯(lián)V2～V4 Tp-e間期和Tp-e/QT比值比較

2.3心律失常組與無心律失常組胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期和Tp-e/QT比值比較研究組中心律失常組12例，無心律失?；颊呓M33例，心律失常組胸前V2、V3導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期高于無心律失常組，胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e/QT比值均高于無心律失常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 心律失常組與無心律失常組胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期和Tp-e/QT比值比較

3 討論

嚴(yán)干新[11]等創(chuàng)立的冠脈灌注的組織塊生理模型，證明M細(xì)胞約占左室心肌的70%，動作電位時程(action potential duration，APD)最長，復(fù)極結(jié)束最晚，與T波的終點對應(yīng)；而心外膜APD 最短，復(fù)極結(jié)束最早，與T波的頂點對應(yīng)。APD的最短與最長，復(fù)極結(jié)束最早的心外膜與最晚的M細(xì)胞或心內(nèi)膜之間的距離即稱為跨壁復(fù)極離散度(TDR)[12]。TDR是電生理指標(biāo)，只能通過動物實驗獲得，是心室壁心肌復(fù)極不均一性的量化指標(biāo)。Tp-e間期是心電圖指標(biāo)，與TDR對應(yīng)，可間接反映其變化[13-14]。Gupta等[15]認(rèn)為Q-T間期隨著體質(zhì)量的增加呈線性增長，TDR及Tp-e間期也呈線性增長，但Tp-e/QT比值恒定在一定范圍內(nèi)(0.17～0.23)，Tp-e/QT比值更能準(zhǔn)確反映出TDR的變化。近年來，國內(nèi)外研究指出，心臟室壁心肌具有電異質(zhì)性，TDR是心室壁心肌產(chǎn)生的一個正常存在的電生理現(xiàn)象，異常增大的TDR是多種室性心律失常(室性心動過速、心室顫動、心源性猝死)發(fā)生的主要基質(zhì)，也是預(yù)測室性心律失常的重要指標(biāo)[16-19]。因此，本研究將Tp-e間期和Tp-e/QT比值一起納入測量分析指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：研究組心電圖胸前V2、V3導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期和Tp-e/QT比值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；研究組中因高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚患者與肥厚型心肌病患者胸導(dǎo)聯(lián)V2～V4的Tp-e間期、Tp-e/QT比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。該結(jié)果說明Tp-e間期、Tp-e/QT比值可考慮作為常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查心肌肥厚的指標(biāo)之一，不能根據(jù)Tp-e間期、Tp-e/QT比值的異常來判斷導(dǎo)致心肌肥厚的準(zhǔn)確病因。其可能原因為Tp-e間期、Tp-e/QT比值受多種因素的影響[20]。本研究中，研究組中，心律失常組胸前V2、V3導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期高于無心律失常組，胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e/QT比值均高于無心律失常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，說明臨床可將Tp-e間期、Tp-e/QT比值作為心肌肥厚患者發(fā)生惡性心律失常的預(yù)警指標(biāo)之一。本研究中心肌肥厚患者中出現(xiàn)心律失常的患者的Tp-e/QT比值在胸前V4導(dǎo)聯(lián)高于未出現(xiàn)心律失常的患者，考慮其原因可能是由于研究樣本數(shù)量偏少導(dǎo)致的誤差，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

綜上所述，心電圖Tp-e間期和Tp-e/QT比值可作為診斷心肌肥厚的參考指標(biāo)，也可作為預(yù)測心肌肥厚患者出現(xiàn)心律失常的敏感指標(biāo)之一，不能鑒別不同因素導(dǎo)致的心肌肥厚，值得臨床推廣應(yīng)用。

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