羅 維

(羅定職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 云浮 527200)

X市是廣東省內(nèi)最早一批成立專業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展社會(huì)工作實(shí)務(wù)的地方。2010年X市開(kāi)始嘗試在市內(nèi)六家公立醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐，市民政局以政府購(gòu)買的形式將專業(yè)社工服務(wù)輸送到醫(yī)院，市婦幼保健院便是其中之一，筆者曾作為一名醫(yī)務(wù)社工在該院客服中心協(xié)助科室專員接待和處理投訴。本文結(jié)合筆者在醫(yī)院一年多處理投訴的工作實(shí)踐分析了醫(yī)患關(guān)系緊張的幾點(diǎn)原因，并就醫(yī)務(wù)社工在調(diào)解醫(yī)患關(guān)系中的作用進(jìn)行了分析。

一、醫(yī)患關(guān)系簡(jiǎn)述

醫(yī)患關(guān)系從狹義上講就是發(fā)生在醫(yī)生和患者之間的人際關(guān)系，也即大眾口中經(jīng)常提到的醫(yī)患關(guān)系，患者的求醫(yī)行為是醫(yī)患關(guān)系發(fā)生的前提，患者健康功能的恢復(fù)是醫(yī)患關(guān)系朝向的目標(biāo)。醫(yī)患關(guān)系通過(guò)醫(yī)患互動(dòng)得以體現(xiàn)和形成，醫(yī)患個(gè)體、醫(yī)院制度、醫(yī)療法規(guī)政策、醫(yī)療體系、社會(huì)輿論都會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成影響。溝通是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，雖醫(yī)患溝通模式已逐漸從生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)生主導(dǎo)患者被動(dòng)接受模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生指導(dǎo)下的醫(yī)患合作共同參與模式，但醫(yī)患關(guān)系在近些年卻呈現(xiàn)出緊張的態(tài)勢(shì)，醫(yī)患矛盾不斷增多，醫(yī)患糾紛層出不窮。緊張的醫(yī)患關(guān)系影響診療行為的順利開(kāi)展，影響患者及公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)知和態(tài)度，亦影響著醫(yī)療服務(wù)水平的提升，已然成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問(wèn)題。

二、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作概述

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是指在醫(yī)院圍繞醫(yī)療過(guò)程而開(kāi)展的社會(huì)工作，旨在協(xié)助患者解決因疾病導(dǎo)致的社會(huì)心理問(wèn)題，包括對(duì)病人的心理援助、情緒問(wèn)題的處理、解決病人及其家屬的心理問(wèn)題、解決病人與家屬成員或社會(huì)交往上的障礙、提升病人的自助能力、幫助病人尋求獲取社會(huì)資源、安排病人的康復(fù)計(jì)劃、為病人提供出院轉(zhuǎn)介服務(wù)等。實(shí)踐中醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容因醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)置、重點(diǎn)需求而異，總體來(lái)說(shuō)醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院的工作分為兩類，一類是醫(yī)院行政性工作，一般只占很小比例，主要是醫(yī)務(wù)社工所在科室為其分配的工作，如接聽(tīng)咨詢熱線、患者滿意度調(diào)查、回訪患者等。另一類也即專業(yè)工作是醫(yī)務(wù)社工在專業(yè)理念的指導(dǎo)下運(yùn)用個(gè)案、小組、社區(qū)等方法和專業(yè)技巧協(xié)助患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員等服務(wù)對(duì)象解決各類問(wèn)題的專業(yè)實(shí)踐。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)的開(kāi)展為患者及家屬帶去了福祉，也改善著患者和醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，使就醫(yī)環(huán)境變得更加和諧，醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療系統(tǒng)里面亦發(fā)揮著日益重要的作用。

三、醫(yī)患關(guān)系緊張的原因探討

根據(jù)筆者所在科室一年多的投訴數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院平均每月處理投訴約三十起，平均每天接到一起投訴。一年中投訴的高峰期在盛夏時(shí)節(jié)，以七八月份投訴量最多每月均超過(guò)三十起，年底和年初投訴較少，其他月份相對(duì)平均約二十幾起。投訴的類型主要分為服務(wù)類、醫(yī)療類和其他類。服務(wù)類投訴主要是反映醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度存在問(wèn)題的，如差別對(duì)待、態(tài)度傲慢、沒(méi)有耐心等；醫(yī)療類投訴多和疾病診斷、治療方案及用藥相關(guān)，如質(zhì)疑醫(yī)生診斷有誤，對(duì)用藥劑量存在疑問(wèn)，術(shù)后并發(fā)癥懷疑手術(shù)失誤等，其他類投訴如反映醫(yī)院管理制度不合理、硬件設(shè)施的配備不到位、衛(wèi)生狀況不夠好等。通過(guò)對(duì)幾百起投訴案例資料的分析結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)接待投訴的情況，筆者歸納了醫(yī)患關(guān)系緊張的幾點(diǎn)原因：

(一)信息不對(duì)稱導(dǎo)致誤解頻出

多數(shù)到醫(yī)院就診的患者并無(wú)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，各種處方單據(jù)、病歷、影像檢查結(jié)果等醫(yī)學(xué)資料，診療過(guò)程中的各類專業(yè)術(shù)語(yǔ)患者存在一定程度的理解障礙。醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱主要體現(xiàn)為雙方基于疾病診斷相關(guān)的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)上的不對(duì)稱，咨詢?cè)\療過(guò)程中醫(yī)生基于專業(yè)知識(shí)和技能處于職業(yè)權(quán)威的地位，患者對(duì)于自身癥狀原因的了解依賴于醫(yī)生的專業(yè)診斷易處于心理弱勢(shì)。信息不對(duì)稱使雙方在診療過(guò)程中存在一定溝通障礙，導(dǎo)致患方易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生誤解，尤其在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、普遍缺乏信任的大環(huán)境下，患者易將細(xì)節(jié)性的不滿上升為對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的攻擊，使個(gè)體化的行為引發(fā)患者群體性的憤怒使事態(tài)不斷擴(kuò)大化。在科室處理的投訴案例里，質(zhì)疑醫(yī)生診斷，認(rèn)為醫(yī)生亂開(kāi)檢查和藥品，小病開(kāi)大處方也是常見(jiàn)的投訴之一。究其原因和信息不對(duì)稱造成的誤解以及傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式并未完全改變和此種模式給患者留下關(guān)于醫(yī)院的標(biāo)簽性印象相關(guān)。

(二)職業(yè)醫(yī)鬧加劇醫(yī)患沖突

醫(yī)鬧是指受雇于醫(yī)療糾紛的患者方，與患者家屬一起，采取各種途徑以嚴(yán)重妨礙醫(yī)療秩序、擴(kuò)大事態(tài)、給醫(yī)院造成負(fù)面影響的形式給醫(yī)院施加壓力從中牟利，是借醫(yī)療糾紛非法獲利的第三方。醫(yī)鬧亦是醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的產(chǎn)物，并已呈現(xiàn)出職業(yè)化趨勢(shì)，出現(xiàn)了職業(yè)化的醫(yī)鬧和鬧托。醫(yī)鬧事件在全國(guó)各地層出不窮，輕則影響醫(yī)院正常工作的開(kāi)展，重則出現(xiàn)破壞醫(yī)院公共設(shè)施、暴力傷醫(yī)甚至導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員死亡的惡性后果，社會(huì)影響及其惡劣。醫(yī)鬧給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)還通過(guò)制造和散播負(fù)面輿論使醫(yī)院名譽(yù)受損，為了牟取更多利益，職業(yè)醫(yī)鬧不僅煽風(fēng)點(diǎn)火進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)也妨礙著院方和患者及家屬就糾紛和矛盾的正常對(duì)話。而醫(yī)鬧的存在也讓醫(yī)護(hù)人員惶恐不安，對(duì)自身安全充滿憂慮。據(jù)媒體報(bào)道，2006年深圳市山廈醫(yī)院為防止醫(yī)鬧滋事，上班期間為醫(yī)務(wù)工作人員發(fā)放鋼盔佩戴以作防衛(wèi)之用。2007年江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員因頻遭恐嚇，向醫(yī)院提出上班期間佩戴頭盔和配備警棍的申請(qǐng)。頻繁出現(xiàn)的醫(yī)鬧事件，不僅讓醫(yī)護(hù)人員人人自危，也讓原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加雪上加霜。

(三)網(wǎng)絡(luò)輿論影響醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)乎個(gè)體生存利益，相關(guān)新聞見(jiàn)諸報(bào)道總能引起廣大網(wǎng)友的密切關(guān)注，醫(yī)療糾紛、醫(yī)患關(guān)系無(wú)疑是和醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)熱點(diǎn)，每當(dāng)出現(xiàn)大型醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧事件，經(jīng)由媒體報(bào)道總能在短時(shí)間內(nèi)讓事件不斷發(fā)酵，引起輿論的高潮和熱議。網(wǎng)絡(luò)作為當(dāng)前最為便捷的信息傳輸載體是公眾獲取資訊的最重要途徑，網(wǎng)絡(luò)上充斥著各種關(guān)于醫(yī)療糾紛的報(bào)道，影響著受眾對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，不少受眾盲目迷信網(wǎng)絡(luò)報(bào)道，導(dǎo)致普遍出現(xiàn)的對(duì)醫(yī)院的懷疑、偏見(jiàn)和不信任，可以說(shuō)當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)面對(duì)的網(wǎng)絡(luò)輿論環(huán)境是不夠友好的。

從社會(huì)地位、社會(huì)資本、話語(yǔ)權(quán)等方面來(lái)說(shuō)患者相較醫(yī)院處于弱勢(shì)地位，社會(huì)更容易同情弱者部分媒體深諳此理，為了獲取關(guān)注和點(diǎn)擊率，在沒(méi)有了解事件真相的情況下，忽視新聞報(bào)道的真實(shí)性和客觀性，大肆渲染刻意抹黑醫(yī)院混淆是非操縱輿論導(dǎo)向，引發(fā)網(wǎng)友對(duì)醫(yī)院的憤慨和集體聲討，給醫(yī)院造成極其不利的輿論影響。對(duì)于缺乏危機(jī)公關(guān)制度和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，負(fù)面的輿論環(huán)境則使其容易在糾紛處理中處于被動(dòng)地位，陷入有理說(shuō)不清的尷尬處境中。而每當(dāng)一個(gè)醫(yī)療糾紛最終確定責(zé)任在于院方時(shí)，一經(jīng)媒體放大網(wǎng)絡(luò)上則經(jīng)常涌起群體性的謾罵，甚至連帶對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的批判。

(四)公共醫(yī)療資源供應(yīng)緊張是重要原因

人滿為患、候診時(shí)間長(zhǎng)、專家門診掛號(hào)難是到公立醫(yī)院就診容易遇到的問(wèn)題。筆者所在醫(yī)院在全市專業(yè)口碑良好且是社保定點(diǎn)合作醫(yī)院，每日都有從全市各個(gè)地方前來(lái)就診的患者，門診掛號(hào)處不到上班時(shí)間就已排起長(zhǎng)隊(duì)，兒科專家門診更是一號(hào)難求。為了掛號(hào)甚至出現(xiàn)家屬雇傭醫(yī)院保安、保潔人員、附近商販幫忙掛號(hào)的情況，以致醫(yī)院周邊黃牛黨一度猖獗，專家門診九元的掛號(hào)費(fèi)被黃牛炒到兩百元一個(gè)。除了門診兒科掛號(hào)難，住院部也面臨床位供不應(yīng)求的情況，其中以婦產(chǎn)科最為典型，到醫(yī)院生產(chǎn)一般情況下都要提前預(yù)約才可保證有床位供應(yīng)，走廊加床也是常見(jiàn)情況。掛不到號(hào)、候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、預(yù)約不到床位也是患者及家屬投訴的緣由之一，科室每月接到的投訴里面都會(huì)有此類投訴，在門診兒科尤其典型。門診兒科醫(yī)生長(zhǎng)期處于加班過(guò)勞的狀態(tài)，工作期間還要時(shí)刻提防被投訴，可以說(shuō)身心俱疲，這也導(dǎo)致兒科醫(yī)生不堪重負(fù)離職的情況，使本來(lái)就供求不平衡的兒科門診形勢(shì)更加緊張，而醫(yī)療資源供應(yīng)緊張無(wú)法滿足患者日益發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)的需求亦是醫(yī)患關(guān)系緊張的本質(zhì)性原因。

四、醫(yī)務(wù)社工在調(diào)解醫(yī)患關(guān)系中的作用

(一)情緒調(diào)節(jié)緩沖矛盾

通常最初到科室投訴的患者和家屬都帶有強(qiáng)烈不滿情緒，甚至怒火中燒完全被非理性信念所控制，面對(duì)醫(yī)護(hù)人員往往容易火上澆油，而這種情況則是社工發(fā)揮作用的好時(shí)機(jī)，尤其在緩解投訴者情緒方面。社工經(jīng)由專業(yè)訓(xùn)練掌握了較為豐富的談話方法和技巧，而醫(yī)務(wù)社工則不少都進(jìn)行過(guò)心理咨詢的專業(yè)培訓(xùn)，筆者當(dāng)時(shí)所在的醫(yī)務(wù)社工團(tuán)隊(duì)過(guò)半以上的都有心理咨詢的職業(yè)資格證書(shū)，有一定的心理咨詢功底。社工在與人溝通方面亦較為注重溝通技巧和換位思考，在談話中通過(guò)傾聽(tīng)、接納、同理心、真誠(chéng)與尊重等技巧的運(yùn)用，往往在最初緩解投訴者情緒方面能夠起到積極的作用，因此某種程度上可以說(shuō)醫(yī)務(wù)社工是醫(yī)患矛盾的緩沖地帶，是促進(jìn)醫(yī)患溝通的第一個(gè)環(huán)節(jié)。筆者所在醫(yī)院為處理投訴建立了專門的工作制度明確了處理流程，第一步的接待溝通工作則經(jīng)常由社工去做。

(二)中立立場(chǎng)易于溝通

醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)患關(guān)系中處于第三方的位置，中立的立場(chǎng)和客觀的態(tài)度易于和醫(yī)患雙方的溝通，也為醫(yī)患溝通搭建起了橋梁。同時(shí)社會(huì)工作是一個(gè)非常注重人文關(guān)懷的職業(yè)，一線社工普遍都具有較強(qiáng)的親和力，這使社工在與人溝通方面占有一定優(yōu)勢(shì)。

囿于社會(huì)輿論和過(guò)往經(jīng)歷的影響，在投訴案例中有部分患者和家屬對(duì)醫(yī)院抱著不信任的態(tài)度，主觀認(rèn)定醫(yī)院處理投訴會(huì)對(duì)自身有所袒護(hù)，對(duì)于醫(yī)院工作人員能否客觀處理投訴持有懷疑。醫(yī)務(wù)社工第三方的角色則容易讓患者放下懷疑和芥蒂，社工不偏不倚的中立態(tài)度，讓投訴者在投訴初期更愿意向社工敘述事件始末。一般在投訴初期，投訴者被負(fù)面情緒圍繞，處在情緒上的高漲期較難平復(fù)，難以冷靜并理性看待投訴事件，這種情況并不適合馬上由醫(yī)院工作人員去就事論事，更適合由社工去做初步介入。接待投訴初期社工的工作重點(diǎn)一方面是平復(fù)投訴者情緒，讓其充分宣泄不滿，發(fā)泄憤怒；另一方面則是詳細(xì)了解事件涉及的當(dāng)事人、科室、具體經(jīng)過(guò)等信息，并進(jìn)行初步的記錄。通過(guò)初步了解社工則可以通過(guò)被投訴者的科室負(fù)責(zé)人或當(dāng)事人進(jìn)一步了解情況，并就掌握的情況和投訴者做第一次關(guān)于投訴的反饋，為投訴者的問(wèn)題做解答，及時(shí)澄清誤會(huì)、化解矛盾；或者在投訴雙方情緒狀態(tài)都比較穩(wěn)定的情況下，為其提供面對(duì)面溝通的機(jī)會(huì)，并參與到溝通過(guò)程之中做好協(xié)調(diào)工作，以避免正面沖突，促進(jìn)醫(yī)患雙方的理解和溝通的順利進(jìn)行。

(三)發(fā)掘潛在案主提供專業(yè)幫助

社會(huì)工作者的專業(yè)角色眾多，如咨詢者、教育者、資源鏈接者、協(xié)調(diào)者、支持者等，在接待和處理投訴過(guò)程中則最多扮演咨詢者、協(xié)調(diào)者和情緒輔導(dǎo)者的角色。社工在“人在情景中”理念的指導(dǎo)下，注重對(duì)服務(wù)對(duì)象生理、心理和社會(huì)方面情況的了解，這使社工在接待投訴和談話過(guò)程中能夠體察和注意了解除了投訴事件本身之外的關(guān)于投訴者心理、社會(huì)等方面的狀況，容易在談話過(guò)程中發(fā)現(xiàn)投訴者的其他需求，當(dāng)這些需求對(duì)接社工的專業(yè)服務(wù)時(shí)則可將其發(fā)展成為服務(wù)對(duì)象，為其提供專業(yè)化的社工服務(wù)。筆者在處理投訴的工作過(guò)程中亦對(duì)部分投訴者成功開(kāi)展過(guò)個(gè)案工作并取得了不錯(cuò)的效果。社工專業(yè)服務(wù)的提供可促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)院負(fù)面印象的改觀，有利于醫(yī)院樹(shù)立良好的形象，同時(shí)在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的社會(huì)環(huán)境下，社工對(duì)醫(yī)患糾紛調(diào)解的介入也是其在醫(yī)院發(fā)揮作用的重要且實(shí)質(zhì)性的方面，而社會(huì)工作的職業(yè)理念和專業(yè)技能使其能夠采用柔和化的方式去化解各類沖突，并注重對(duì)人的關(guān)懷和處境的理解，注重服務(wù)的人本性和人文性，因而也促進(jìn)著醫(yī)院從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變。

五、小結(jié)

近些年醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展取得了明顯成效，但不可否認(rèn)對(duì)于醫(yī)務(wù)社工、對(duì)于社工，對(duì)于社會(huì)工作這門專業(yè)和職業(yè)，公眾的認(rèn)知度仍不高，甚至存在較多誤解，這影響著社工的職業(yè)認(rèn)同，也妨礙了社會(huì)工作服務(wù)的順利開(kāi)展。醫(yī)療服務(wù)關(guān)乎個(gè)體切身利益，醫(yī)患關(guān)系的和諧是提供良好醫(yī)療服務(wù)的前提，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)努力改善醫(yī)患關(guān)系，致力于創(chuàng)造更加和諧、充滿人文關(guān)懷的就醫(yī)環(huán)境。實(shí)踐中醫(yī)務(wù)社工不僅積極介入醫(yī)患關(guān)系的調(diào)解，對(duì)患者因疾病導(dǎo)致的心理、社會(huì)方面的問(wèn)題也給予及時(shí)關(guān)注并提供專業(yè)服務(wù)，且認(rèn)真探索著針對(duì)不同類別服務(wù)對(duì)象的服務(wù)模式，伴隨著服務(wù)成效的不斷顯現(xiàn)，尤其在調(diào)解醫(yī)患關(guān)系中的積極作用使院方對(duì)醫(yī)務(wù)社工的認(rèn)可度不斷提升，相信未來(lái)醫(yī)務(wù)社工將在醫(yī)療系統(tǒng)里有更大的發(fā)展空間。