李 陽 婁 青

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，人們對腦梗死伴滲血的認識逐漸加深。其原因可能是微小血管壁病變處的血液從血管壁漏出造成，常常提示血管病變比較嚴重，如得不到及時合理的診斷治療，預后會非常差[1]。房顫是常見的心律失常，是腦卒中危險因素中危險性最高的，影響著腦梗死的預后[2]。同時，房顫導致血流不暢而瘀滯，形成血栓，當心律驟變時，栓子極易脫落隨血流堵塞小血管，并且極易在原有血栓形成處發(fā)生堵塞，進而再次引起腦梗死[3，4]。2017年6月，我科收治1例腦梗死伴滲血合并房顫的老年患者，經(jīng)過精心的治療和護理，取得滿意療效，現(xiàn)將體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，74歲，主因“頭暈、走路不穩(wěn)2天余”入院。患者于入院前2天余，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，同時伴有走路不穩(wěn)，自覺右側(cè)肢體稍差。既往房顫、糖尿病、高血壓、腦梗死、前列腺肥大病史。入院查體：T 36.5℃，P 76次/分，R 18 次/分，BP 175/98 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，脊柱四肢無畸形。神經(jīng)科查體：神清，語可，雙瞳孔左：右=2.5:2.5，等大，等圓，光反應（+），眼動可，眼位居中，無震顫及復視，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌力Ⅴ級，肌張力可，腱反射（++），雙側(cè) Babinski征（+），感覺對稱，右側(cè)下肢共濟差，飲水試驗1級，Norton評分15分，跌倒墜床危險因素評分3分，Barthel指數(shù)50分。頭MRI顯示右側(cè)小腦蚓部、右枕皮層及左頂部異常信號，考慮腦梗死伴滲血，顱內(nèi)多發(fā)腔隙灶伴軟化灶，雙側(cè)基底節(jié)GRE低信號，考慮含鐵血黃色沉積，腦萎縮，右側(cè)乳突異常信號。入院心電圖示：心率85次/分，心房纖顫，ST-T低平。入院診斷：腦梗死伴滲血（右側(cè)小腦蚓部、右枕皮層以及左頂）；高血壓3級 極高危；2型糖尿病；冠心?。魂惻f性腦梗死；前列腺肥大。患者住院當天，請腦外科會診，考慮行去骨瓣減壓術(shù)，家屬拒絕手術(shù)治療，要求內(nèi)科保守治療。入我科監(jiān)護室后予神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，糖尿病飲食，給予吸氧，生命體征監(jiān)護，醫(yī)用冰帽保護腦細胞，完善各項相關(guān)檢查，給予燈盞花素、血栓通改善腦循環(huán)、腦代謝，奧美拉唑抑酸保護消化道黏膜，氨溴索化痰，薄芝糖肽調(diào)脂免疫等藥物治療，監(jiān)測血壓、血糖，結(jié)合針灸康復治療。患者住院期間出現(xiàn)肺感染、心功能不全、電解質(zhì)紊亂及頑固性呃逆，住院治療14天病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 病情觀察 急性期絕對臥床休息，予持續(xù)低流量吸氧，嚴密監(jiān)測患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，觀察有無顱內(nèi)壓增高及其誘發(fā)因素，預防腦疝的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)生，遵囑給予相應的搶救及治療。全面評估患者的病情，包括一般情況、神經(jīng)功能及各種危險因素等。患者住院期間嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，主訴頭暈，予急查頭CT示腦水腫較前加重，給予托拉塞米20 mg靜脈入壺與甘油果糖每6 h 1次交替給藥。住院第11天患者頭暈好轉(zhuǎn)，復查頭CT示小腦蚓部梗死，病情平穩(wěn)。

2.2 用藥護理 正確執(zhí)行醫(yī)囑，給予藥物治療。掌握藥物的藥理作用和適應癥，密切觀察有無藥物不良反應?；颊咄萏镲嬎囼?級，吞咽功能正常，為保證用藥及時準確，予送藥到口，服藥后檢查口腔以免漏服，較大片劑研碎溶于水后用吸管服用?；颊邞玫拿撍幐视凸羌拔葛つけＷo劑奧美拉唑等均為刺激性藥物，為保護血管，預防靜脈炎的發(fā)生，應用康惠爾水膠體敷料預防性保護血管，并予氦氖激光照射穿刺處靜脈。

2.3 合并癥的護理

2.3.1 房顫護理 患者心電圖示房顫，超聲心動檢查示左房增大，左室壁對稱性增厚，二尖瓣及三尖瓣返流（中等量），心律失常。 給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率及心律的變化?；颊叱Ｒ?guī)應用抗心律失常藥地高辛0.125 mg每日1次口服，嚴格把握用藥指征和劑量，嚴密觀察用藥后的反應，防止洋地黃中毒。患者血化驗回報：B型鈉尿肽前體3 550 pg/mL（升高），密切觀察病情，注重患者主訴，了解有無呼吸困難、喘息、乏力、水腫、發(fā)紺等心衰表現(xiàn)，指導患者少食多餐，保證充足的睡眠，持續(xù)低流量吸氧，控制輸液速度80 mL/h，嚴格控制入量，監(jiān)測24 h出入量，做好護理記錄。定期復查，出院前B型鈉尿肽前體降至2 136 pg/mL,囑其出院后繼續(xù)?？圃\治。

2.3.2 血壓及血糖管理 對于腦梗死伴滲血患者要嚴格控制血壓，防止過低加重腦梗死或者過高滲血增多引發(fā)腦出血?；颊咦≡旱?天血壓高達200/115 mmHg,遵醫(yī)囑給予NS 250 mL+烏拉地爾100 mg持續(xù)泵入降壓治療，初始以4 mg/h泵入，監(jiān)測血壓，調(diào)節(jié)滴速，血壓維持于150～170/70～80 mmHg，同時加用氯沙坦鉀氫氯噻嗪每日1次口服。保持病室安靜，嚴格限制探視人數(shù)和次數(shù)，防止患者情緒激動。患者血糖控制欠佳，給予口服阿卡波糖及二甲雙胍降糖藥，嚴格掌握用藥時間，保證藥效發(fā)揮及減輕胃腸道等不良反應。監(jiān)測三餐前及餐后2 h的血糖情況，做好記錄，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整藥物劑量，預防低血糖的發(fā)生。同時給予飲食指導，三餐合理搭配，減少含糖量高的食物攝入，多吃新鮮蔬菜，預防便秘。通過治療和護理，患者空腹血糖波動于6～7 mmol/L，餐后2 h血糖波動于 7～10 mmol/L。

2.4 并發(fā)癥的護理

2.4.1 肺感染護理 患者住院期間出現(xiàn)肺感染，雙肺呼吸音粗，聞及大氣道痰鳴音，血常規(guī)檢查示白細胞16.57×109/L，中性粒細胞百分比 87.9%，體溫最高38.7℃，咳嗽咳痰，予頭孢哌酮舒巴坦靜脈輸入抗炎對癥治療，同時保持病室空氣新鮮，定時開窗通風，溫度濕度適宜。給予冰毯機物理降溫，溫水擦浴，注意遮蓋，以保護患者隱私。保持口腔清潔，每日生理鹽水口腔護理2次。鼓勵患者咳痰，加強翻身拍背，氨溴索霧化吸入。經(jīng)過精心的治療和護理，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，復查血常規(guī)示白細胞9.93×109/L及中性粒細胞百分比76.5%，基本恢復正常，遵醫(yī)囑更改抗生素，給予頭孢克洛250 mg每8 h 1次口服鞏固治療。

2.4.2 頑固性呃逆護理 患者住院第5天出現(xiàn)頑固性呃逆，嚴重影響患者的睡眠和食欲，導致情緒焦慮、煩躁，進而影響病情的恢復及預后。予患者糾正電解質(zhì)紊亂的同時采用中西醫(yī)結(jié)合對癥治療及護理。除了腦血管病原因?qū)е轮袠行赃滥嫱?，電解質(zhì)異常，如低血鈉、低血鎂等均可引起頑固性呃逆。該患者住院期間血生化顯示低血鉀及低血鈉，遵醫(yī)囑予食鹽2 g及氯化鉀1 g每日3次口服，調(diào)整脫水藥，定期監(jiān)測血清電解質(zhì)?；颊哌滥骖l繁時給予鹽酸甲氧氯普胺10 mg雙側(cè)足三里穴位注射，注射時掌握準確的穴位及深度，嚴格無菌操作。同時，中醫(yī)醫(yī)師會診給予針灸及口服柿蒂大刀豆湯藥對癥治療?；颊哌滥婧棉D(zhuǎn)，療效滿意。

2.5 基礎護理 患者為老年男性，伴有前列腺肥大，尿頻，排尿時間長，在護理的過程中要有足夠的耐心，保持會陰清潔干燥，保護好患者隱私，床上棉織品及時更換?；颊唛L時間臥床，營養(yǎng)狀況差，循環(huán)功能障礙明顯，同時伴有糖尿病，給予氣墊床，協(xié)助患者翻身，注意保暖，加強皮膚觀察和護理，骨突處預防性加以保護，予壓力抗栓泵治療預防下肢靜脈血栓的形成?；颊叩购蛪嫶参ｋU因素評分3分，加強巡視，保證患者安全，使用床檔防墜床。

2.6 心理護理 該病病情重，病程長，患者情緒不穩(wěn)定。在護理過程中更加耐心和細心，傾聽患者的主訴，及時滿足患者的需求。為其提供舒適的療養(yǎng)環(huán)境，每日定時播放輕音樂，分散患者的注意力，穩(wěn)定其情緒。積極開導患者，減輕焦慮、恐懼的情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 出院指導 指導患者服用出院帶藥的注意事項，遵醫(yī)囑按時按量服藥。囑其出院后保持情緒樂觀，注意休息，合理飲食，保持大便通暢，防止受涼，預防感染，適度功能鍛煉，監(jiān)測血壓、血糖情況，定期復查血化驗、血管超聲及頭CT，如發(fā)現(xiàn)身體不適等病情變化及時就醫(yī)。

3 小結(jié)

腦梗死伴滲血病情復雜，病程長，治療和護理難度大，加上本例患者年齡大伴有房顫及心功能不全，且合并基礎疾病比較多，護士積極配合醫(yī)生觀察病情，給予及時合適的診療護理是關(guān)鍵。同時，注重基礎護理和心理護理，為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)護理服務，促進患者康復。

〔1〕吉鳳，王世民，于蘭.老年腦梗死患者伴腦微出血的臨床觀察[J].中華老年心血管病雜志,2012,14(1),11-13.

〔2〕付鋒，楊杰，翟海燕.伴房顫急性腦梗死患者近期預后影響因素研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（26）：2891-2892.

〔3〕馮慧遠，王曉英.伴房顫發(fā)生腦梗死的危險因素及其預后分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014,7（22）：50-52.

〔4〕王方芳，韓江莉.非瓣膜病性心房顫動預防腦卒中的藥物治療新進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013,7（2）：769-772.