周亞東+陳幸生+官云彪

[摘要] 目的 比較不同術(shù)式治療慢性下肢靜脈功能不全的療效及對患者生活質(zhì)量影響。方法 方便選取2015年1月—2016年1月期間在該院收治的慢性下肢靜脈功能不全患者164例，根據(jù)術(shù)式不同分為3組，分別為A組：全程剝脫組；B組：全程激光組；C組：膝上剝脫+膝下激光組。采取模擬視覺疼痛（VAS）評分法和慢性靜脈功能不全調(diào)查表（CIVIQ）調(diào)查表評定術(shù)后疼痛及術(shù)后3個月、6個月及1年的生活質(zhì)量，并隨訪觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 A組疼痛VAS評分（2.30±0.986）分高于B組（1.49±0.635）分及C組（1.68±0.692）分，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但B組與C組術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3月，A組CIVIQ評分（76.63±6.862）分低于B組（81.62±7.392）分及C組（80.73±5.525）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但B組與C組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6月及術(shù)后1年各組CIVIQ評分均滿意，各組間比較差異于統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），各組隨訪1年均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 對慢性下肢靜脈功能不全采用不同手術(shù)方式，均能獲得滿意的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，減少對膝下淺靜脈的剝脫而采用激光，具有減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，快速提升生活質(zhì)量的積極意義。

[關(guān)鍵詞] 慢性靜脈功能不全；生活質(zhì)量；靜脈腔內(nèi)激光；剝脫手術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0098-04

[Abstract] Objective This paper tries to compare the efficacy of different surgical procedures in the treatment of chronic lower extremity venous insufficiency and the effect on quality of life. Methods 164 cases of chronic venous function in the hospital from January 2015 to January 2016 were convenient selected and were divided into three groups， group A： full stripping group； group B： the whole laser group； group C： knee knee stripping + laser group. The simulated visual pain （VAS） score and the chronic venous insufficiency questionnaire （CIVIQ） questionnaire were used to assess the postoperative pain and the quality of life of three months， six months and one year after operation， and the recurrence was observed. Results The VAS score of group A was higher than that of group B and group C[（2.30±0.986）points； （1.49±0.635）points； （1.68±0.692）points，（P<0.05）]， but there was no significant difference between group B and group C （P>0.05）. The CIVIQ scores in group A were significantly lower than those in group B and group C of 3 months after operation （Group A，（76.63±6.862）points； Group B，（81.62±7.392）points； Group C，（80.73±5.525）points；（P<0.05）， but there was no significant difference between group B and group C（P>0.05）. However， there was no significant difference after 6 months and 1 year（P>0.05）. No recurrence was found in each group for one year. Conclusion It is possible to obtain satisfactory long-term quality of life by using different surgical methods for chronic lower extremity venous insufficiency. Reducing the use of stripping great saphenous vein below-knee and instead of laser can reduce postoperative pain， accelerate postoperative rehabilitation and improve the quality of life.

[Key words] Chronic venous insufficiency； Quality of life； Endovenous laser treatment； Stripping Operationendprint

下肢慢性靜脈功能不全（Chronic Venous Insufficiency CVI）是血管外科的常見病與多發(fā)病，以淺靜脈曲張、靜脈性跛行、肢體水腫、脹痛、皮膚濕疹、脂質(zhì)硬化和潰瘍等為主要表現(xiàn)，目前國內(nèi)治療本病的方法較多，如傳統(tǒng)手術(shù)、激光、射頻、微波、硬化劑等，該科治療手式主要采用傳統(tǒng)手術(shù)及激光治療，但在不同治療組間采用的方式不同，主要包括3種：①全程剝脫；②全程激光；③膝上剝脫+膝下激光。該研究通過方便收集2015年1月—2016年1月間于該科不同術(shù)式治療并獲隨訪的164例患者，采用模擬視覺疼痛（Visual Analogue Scale， VAS）評分評估術(shù)后疼痛及按慢性靜脈功能不全調(diào)查表（Chronic Venous Insufficiency Questionnaire， CIVIQ）[1]對術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評估，探討不同術(shù)式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院血管外科不同治療組收治的慢性下肢靜脈功能不全患者164例為研究對象，CEAP 分級2～4 級，均排除手術(shù)禁忌患者，所有入選對象均經(jīng)過常規(guī)體檢、患肢靜脈彩超或下肢靜脈順行造影等檢查后確診且排除其它靜脈血管疾病。164例患者中，男79 例，女85例；年齡28～80歲，平均（57.94±9.47）歲，病程4～30年，平均（12.20±5.18）年；其中左下肢、右下肢分別為88、76；以CEPA 分級，其中C2、C3、C4 依次為24、46、94條。依據(jù)上述選取對象臨床治療方案，分為A組：全程剝脫組（46例）、B組：全程激光組（55例）和C組：膝上剝脫+膝下激光組（63例），3組患者年齡、性別、病程、患肢及CEAP[3]分級等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①CVI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015歐洲血管外科學(xué)會慢性靜脈性疾病的管理臨床實(shí)踐指南[2]；②無合并其他嚴(yán)重心血管疾病或心、肝、腎等臟器器質(zhì)性疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性下肢慢性靜脈功能不全；②排除妊娠期、哺乳期患者；③排除研究期間同時或分期行雙下肢CVI手術(shù)患者；④排除合并其他嚴(yán)重血管疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 程剝脫組（A組） 均行常規(guī)全麻，于患者腹股溝皺褶處，沿股動脈內(nèi)側(cè)順皮紋方向行2 cm手術(shù)切口，探查并分辨出大隱靜脈入股靜脈位置，于匯入口下方1.5 cm 處行大隱脈靜脈根部結(jié)扎， 并將其各主要向下走行分支進(jìn)行離斷并結(jié)扎，于足內(nèi)踝前沿皮膚皺褶取0.5 cm小切口，游離顯露切口下大隱靜脈主干，縫扎遠(yuǎn)端后，大隱靜脈主干采取剝脫器剝脫，下肢其他曲張靜脈行常規(guī)小切口剝除，術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎止血。

1.3.2 全程激光組（B組） 麻醉方式及大隱靜脈近端高位結(jié)扎同A組，另于大隱靜脈內(nèi)踝處穿刺，直接置入激光光纖送入大隱靜脈近端結(jié)扎處斷端，對部分操作困難的可配合泥鰍導(dǎo)絲及4F VER導(dǎo)管送至大隱靜脈近端結(jié)扎處斷端，交換入激光纖維并連接激光治療儀，激發(fā)激光自上向下以1 cm/s速度回抽光纖燒灼大隱靜脈主干內(nèi)膜，發(fā)射功率、每個脈沖時間、間隔時間分別設(shè)定在14 W，1 s 和1 s；其余曲張淺靜脈18 G套管針行穿刺，并導(dǎo)入激光纖維燒灼。術(shù)后穿長筒彈力襪連續(xù)2周。

1.3.3 膝上剝脫+膝下激光組（C組） 麻醉方式及大隱靜脈近端高位結(jié)扎同A組，自大隱靜脈斷端置入剝脫器至膝內(nèi)側(cè)，于此處順皮紋方向行2 cm手術(shù)切口，游離顯露切口下大隱靜脈主干，縫扎遠(yuǎn)端后，大隱靜脈主干膝上段采取剝脫器剝脫， 另于大隱靜脈內(nèi)踝處穿刺，置入激光光纖至大隱靜脈膝內(nèi)側(cè)斷端，激發(fā)激光燒灼大隱靜脈主干膝下段，其余曲張淺靜脈18 G套管針行穿刺，并導(dǎo)入激光纖維燒灼。術(shù)后穿長筒彈力襪連續(xù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)

采取VAS（模擬視覺）疼痛評分法觀察3組術(shù)后疼痛情況：0～10分，評分越高，疼痛越劇烈；觀察各組患者術(shù)后3個月、6個月及1年的生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)情況。依據(jù)CIVIQ將生活質(zhì)量分成4個維度，主要內(nèi)容包括下肢疼痛（4個問題）、體能活動（4個問題）、社會活動（3個問題）和精神心理（9個問題）。每個問題答案由輕至最嚴(yán)重分成5個等級，分別記為5、4、3、2、1分，總分≥80分表示生活質(zhì)量滿意，否則即為不滿意。回憶期界定為隨訪期前的4周，隨訪時間為術(shù)后3個月、6個月及1年，采取電話隨訪或通知返院復(fù)查隨訪。

1.5 統(tǒng)計方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)，對疼痛評分及生活質(zhì)量評分采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間多重比較用Nemenyi秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后VAS疼痛評分比較

發(fā)現(xiàn)B組全激光組及C組膝上剝脫+膝下激光組均較A組全剝脫組低（P>0.05），而全激光組及膝上剝脫+膝下激光兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 3組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

術(shù)后3個月，全剝脫組病例平均CIVIQ評分為（76.63±6.862）分，處不滿意范圍（小于80分），低于全激光組病例（81.62±7.392）分及膝上剝脫+膝下激光組病例（81.62±7.392）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），全激光組病例與剝脫+膝下激光組病例術(shù)后3個月CIVIQ評平均處滿意范圍（≥80分），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）；術(shù)后6個月，3組患者的病例CIVIQ均值分別為（80.83±5.953）分、（81.62±7.392）分、（81.13±5.416）分，均在滿意范圍（≥80分），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年，3組患者的病例CIVIQ均值分別為（81.93±6.354）分、（83.20±5.151）分、（82.87±5.793）分，均在滿意范圍（≥80分），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。隨訪1年期間，3組均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。endprint

3 討論

3.1 關(guān)于術(shù)后疼痛

目前下肢靜脈曲張手術(shù)方法很多，傳統(tǒng)術(shù)式為大隱靜脈高位結(jié)扎及抽剝術(shù)治療，通過對下肢靜脈病變血管行剝離處理，該手術(shù)操作對組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后切口多，常伴隨術(shù)后患肢疼痛、神經(jīng)損傷等癥狀[4-5]，該文在CVI術(shù)后采用VAS評分評估術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示：3組病例中，全激光組及膝上剝脫+膝下激光組VAS評分均低于全程剝脫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而全激光組及膝上剝脫+膝下激光組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出現(xiàn)以上結(jié)果考慮原因可能是：①下肢靜脈曲張多以膝下淺靜脈曲張為主，過多的剝脫操作明顯增大創(chuàng)傷，靜脈內(nèi)激光治療術(shù)是應(yīng)用激光光纖對靶血管釋放能量，使靜脈腔內(nèi)形成蒸汽泡，蒸汽泡產(chǎn)生熱量對靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成損害并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成使靜脈管腔閉合并最終纖維化[6]，小心操作能有效減少對周圍組織的誤傷；②解剖學(xué)表明在小腿段隱神經(jīng)和大隱靜脈解剖關(guān)系復(fù)雜相互接近，術(shù)中剝脫大隱靜脈時鉗夾、牽扯或縫扎了伴行的神經(jīng)纖維[7]，即使有良好的解剖學(xué)知識也不足以避免隱神經(jīng)損傷，過多的剝脫操作增加了神經(jīng)及周圍組織的損傷機(jī)率。

3.2 關(guān)于術(shù)后生活質(zhì)量問題

慢性靜脈疾?。–hronic Venous Diseases， CVD）的負(fù)擔(dān)在于高達(dá)30%的患者表現(xiàn)為抑郁癥狀[8]。評估CVD患者的生活質(zhì)量是對其疾病狀態(tài)的完整和徹底評估的組成部分。為了更好地反映 CVI對患者生活質(zhì)量的影響，Launois[9]提出了生活質(zhì)量調(diào)查表（chronic venous insufficiency questionnaire， CIVIQ），CIVIQ主要是用來反映CVI對患者生活質(zhì)量影響的程度，各組成成分通過析因分析得到證明，整個調(diào)查表的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、可靠性、有效性及反應(yīng)性均通過統(tǒng)計學(xué)驗(yàn)證。CIVIQ的多語言和多中心版本已在RELIEF研究中得到應(yīng)用，顯示了良好的有效性和可重復(fù)性[10]。CIVIQ包括社會活動、精神心理、體能和疼痛4個方面，共20項(xiàng)，每個問題答案由輕至最嚴(yán)重分成5個等級，分別記為5、4、3、2、1分，總分≥80分表示生活質(zhì)量滿意，否則即為不滿意。

該文通過CIVIQ問卷分別于術(shù)后3個月、6個月及1年對全組患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果表明：術(shù)后3個月采用全激光組及膝上剝脫+膝下激光組生活質(zhì)量評分均處滿意范圍，且高于全程剝脫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，僅全程剝脫組平均生活質(zhì)量評分處不滿意范圍；隨著隨訪時間的延長，在術(shù)后6個月及術(shù)后1年，全組病例的CIVIQ評分均值均在滿意范圍（≥80分），且各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，符合國內(nèi)外同類研究結(jié)果[11-12]，即不同術(shù)式均能隨著隨訪時間的研長有效改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，CIVIQ評分均可大于80分，且各術(shù)式的效果間無差異。但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，全剝脫組較之另外兩組，患者較不滿意之處主要體現(xiàn)在精神心理方面中羞于顯露下肢及感到殘疾（踝及足部麻木），這種情況在術(shù)后3月尤為明顯，而隨著隨訪時間的延長，這些情況逐漸好轉(zhuǎn)，體再在CIVIQ評分上表現(xiàn)為術(shù)后6個月及1年，全組生活質(zhì)量均較滿意且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而上述結(jié)果也從另一方而表明由于全激光或膝下激光創(chuàng)傷小、疤痕少、隱神經(jīng)損傷發(fā)生率相對較低等特點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)情，能較快的獲得滿意的生活質(zhì)量，而隨著時間的延長，疤痕及神經(jīng)得到不同程度修復(fù)，遠(yuǎn)期均能獲得滿意的生活質(zhì)量。

綜上所述，該研究認(rèn)為，不同術(shù)式均可使靜脈曲張術(shù)后獲得滿意的生活質(zhì)量，但減少對小腿段大隱靜脈的剝脫，能有效減少創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛有，加速術(shù)后恢復(fù)，盡早獲得滿意的生活質(zhì)量。由于隨訪時間短，1年內(nèi)全組病例均無復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率是否有差別，需進(jìn)一步加大病例數(shù)及延長隨訪時間。

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（收稿日期：2017-08-21）endprint