胡海權+曾東+謝小東+許洋+黃立+李勇

【摘要】 目的：探討經改良s-p微創(chuàng)入路結合克氏針輔助復位技術治療難復位性股骨頸骨折的效果。方法：對5例難復位性股骨頸骨折采用經改良s-p微創(chuàng)入路結合克氏針輔助復位技術固定骨折。觀察術中復位情況、出血量、X線透視次數及術后髖關節(jié)Harris評分標準評估關節(jié)功能情況。術后隨訪6～18個月。結果：5例骨折復位良好，根據Garden對線指數評估，5例骨折復位質量為Ⅰ級。5例患者獲得平均9個月的隨訪，骨折均愈合，無股骨頭壞死。結論：改良s-p微創(chuàng)入路結合克氏針輔助復位技術在難復位性股骨頸骨折治療中有更多優(yōu)勢。

【關鍵詞】 股骨頸骨折； 克氏針； 微創(chuàng)入路； 內固定

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of modified s-p minimally invasive approach combined with Kirschner wire-assisted reduction in the treatment of refractory femoral neck fracture.Method：5 patients with refractory femoral neck fracture were fixed using modified s-p minimally invasive approach combined with Kirschner wire-assisted reduction.The intraoperative reduction，blood loss，frequency of X-ray fluoroscopy and postoperative Harris hip score for assessment of joint function were observed.Follow-up was performed for 6-18 months after surgery.Result：In the 5 patients，fractures were restored well.Based on assessment of Gardens alignment index，the quality of fracture reduction in the 5 patients were grade Ⅰ.The 5 patients all received follow-up with a mean duration of 9 months and fracture healing without femoral head necrosis.Conclusion：Modified s-p minimally invasive approach combined with Kirschner wire-assisted reduction in the treatment of refractory femoral neck fracture has more advantages.

【Key words】 Femoral neck fracture； Kirschner wire； Minimally invasive approach； Internal fixation

First-authors address：Ruijin Peoples Hospital in Jiangxi Province，Ruijin 342500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.035

股骨頸骨折是臨床常見、多發(fā)的骨折，約占全身骨折的3.58%[1]。隨著社會的發(fā)展，意外事故的增多，股骨頸骨折患者必然增多。股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死一直是骨折的常見嚴重并發(fā)癥。對于青壯年患者，新鮮的股骨頸骨折往往采用閉合復位空心加壓螺釘內固定[2]。良好的復位質量是保證手術效果，減少骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的先決條件。然而某些移位的股骨頸骨折無論采用何種手法或機械的方法整復都不能獲得滿意復位，筆者稱此類骨折為難復位性股骨頸骨折[3]。此類骨折往往采用切開復位內固定，傳統(tǒng)的切開復位內固定方法手術創(chuàng)傷大，對股骨頭的血運破壞大。本院自2015年9月-2016年11月采用改良s-p微創(chuàng)入路結合克氏針輔助復位技術治療難復位性股骨頸骨折5例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年9月-2016年11月難復位性股骨頸骨折患者5例，其中男2例，女3例，年齡17～61歲，平均48歲。致傷原因：高處墜落傷3例，交通事故致傷2例。其中1例患者合并同側髖臼后壁骨折，因骨折塊小，輕度移位，且髖關節(jié)穩(wěn)定，故行保守治療。受傷至手術時間小于2周。骨折按Garden分型：Ⅲ型2例，Ⅳ型3例。按骨折的部位分型：頭下型1例，經頸型4例。納入標準：（1）年齡16～65歲；（2）股骨頸新鮮骨折；（3）無嚴重骨質疏松及病理性骨折。

1.2 方法 手術采用腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉，術前半小時靜脈滴注抗菌藥物，患者常規(guī)取仰臥位。手法牽引或借助骨科牽引床等設備復位2～3次，X線透視復位效果差，則改用本方法手術，取改良的s-p微創(chuàng)入路。自髂前上棘外下約2 cm處起向大腿遠端前外側作一長約5 cm切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，注意勿損傷股外側皮神經。自闊筋膜張肌與縫匠肌間隙鈍性分開，顯露關節(jié)囊前方。于骨折端前方順股骨頸長軸方向切開關節(jié)囊，顯露股骨頸斷端，清除積血。先向股骨頭旋入1～2枚直徑2.5 cm克氏針，術者通過操控克氏針使骨折近端旋轉或移動，一助手牽引下肢共同完成復位，再經皮向股骨頸、頭部旋入3枚空心釘導針。第一枚導針平股骨小粗隆平面，沿股骨頸軸線貼近股骨距旋入，再于其前上方與其平行貼近股骨頸前方皮質旋入第二枚導針，然后于第二導針后方貼近股骨頸后方皮質旋入第三枚導針，盡量保持3枚導針相互平行，使endprint

3枚克氏針呈倒三角形排布。C臂機正側位透視證實骨折對位對線良好，克氏針位置合適。測量長度后鉆孔，分別沿導針旋入3枚直徑7.3 cm空心加壓螺釘將骨折可靠固定。術中注意選擇螺釘長度為螺釘尖至股骨頭關節(jié)軟骨面下0.5 cm，拔除克氏針，沖洗后，傷口內置一引流管自切口旁穿出，外接負壓引流球，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理 術后預防性使用抗菌藥物24 h，術后第二天起皮下注射低分子肝素4100 U不少于7～10 d。麻醉清醒后盡早作患側踝關節(jié)及股四頭肌舒縮活動，盡早逐漸作患髖主動外展、內收和屈伸活動鍛煉。術后約3個月扶雙拐下床，X線片檢查確定骨折完全愈合后完全負重行走。

1.4 療效評定標準 骨折復位質量評價：采用Garden對線指數進行評價[4]。術中復位后即行C臂機正側位X線透視。Ⅰ級復位正位片股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁呈160°交角，側位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線（180°）；Ⅱ級：正位側位片夾角均處于155°～180°；Ⅲ級：正位片夾角<155°或側位片夾角>180°；Ⅳ級：正位片夾角<150°或側位夾角>185°。髖關節(jié)功能評價：采用Harris評分進行評定[5]，術后末次隨訪時根據患髖疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形4個方面來評價，疼痛44分、功能47分、關節(jié)活動度5分、畸形4分，總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結果

本組手術時間為45～80 min，平均55 min。術中出血量30～95 mL，平均60 mL。術中X線透視4～6次，平均5次。手術過程順利，術中無并發(fā)癥發(fā)生。其中1例患者術后患側大腿外側皮膚淺感覺遲鈍，予神經營養(yǎng)藥物口服，術后6周癥狀消失?？紤]為術中牽拉股外側皮神經所致。術后傷口全部一期甲級愈合。術中C臂機透視，骨折復位滿意，根據Garden對線指數評價，5例全部為Ⅰ級。本組術后均獲得隨訪，隨訪時間為8～22個月，平均13個月。5例骨折全部愈合，愈合平均時間為3.9個月。末次隨訪時Harris評分，優(yōu)良4例>80分，可1例78分。隨訪期間未發(fā)生股骨頭壞死，內固定物松動，斷裂及骨折再移位等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

股骨頸為連接股骨頭與股骨干的橋梁，股骨頭的血液供應來自旋股內動脈主干終末支上支持帶動脈，其次是旋股外動脈發(fā)出的下支持帶動脈。股骨頸骨折后，股骨頭的血液供應遭受影響，這是導致股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的主要原因。股骨頸骨折患者中股骨頭缺血壞死發(fā)生率高達10%～43%[6-9]，骨折不愈合發(fā)生率高達2%～22%[10-12]，其中移位股骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生率更高，而股骨頸骨折中大部分為移位骨折（約占67%），少部分為無移位骨折（約占33%）[13]。為了降低股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死發(fā)生率，手術的關鍵是骨折的解剖復位和堅強固定[14]。對于一般情況良好，能正?；顒拥幕颊撸]合復位內固定手術已成為股骨頸骨折的標準治療方案[15]。然而某些股骨頸骨折，無論采用何種手法或機械的方法閉合整復都不能獲得滿意的復位，筆者把該類骨折稱為難復位性股骨頸骨折。對年齡大，一般情況差或活動量小的患者，關節(jié)置換不失為一種良好的選擇；但對于相對年輕患者，切開復位內固定術往往成為治療難復位性股骨頸骨折的唯一選擇。切開復位內固定術，過去常采用傳統(tǒng)的前方或外側入路，它需要廣泛暴露髖關節(jié)周圍軟組織及關節(jié)囊來保證骨折的復位。該方法手術創(chuàng)傷較大，對股骨頭血運破壞大。有學者指出對于年輕患者股骨頸骨折采用切開復位內固定治療時，一些因素被報道預示術后易并發(fā)股骨頭壞死[16-18]。筆者采用改良的s-p微創(chuàng)入路，于肌肉間隙進入，不切斷肌肉，對周圍組織干擾少，有限顯露骨折斷端，對股骨頭的血運影響小。傳統(tǒng)的閉合復位方法，都是通過牽引、旋轉下肢等方法，使骨折遠端與骨折近端對位。但是難復位性股骨頸骨折的股骨頭頸部相對處于“漂浮”狀態(tài)，閉合復位方法無法控制股骨頭頸部旋轉等移位。筆者采用有限切開結合旋入股骨頭的克氏針，術者通過克氏針來操控骨折近端，直視斷端完成對骨折的復位。本組5例患者，術中透視證實全部為Garden對線指數Ⅰ級復位。周錦春等[17]指出，復位滿意與否是股骨頭壞死的最主要相關因素，復位滿意患者的股骨頭壞死率為7.5%，而復位不滿意患者的股骨頭壞死率高達24.4%。另外，因為筆者顯露了骨折斷端，術中于股骨頸斷端內外兩側分別插入一把骨膜剝離器，不僅能更好顯露斷端檢查復位情況，相對牽開的剝離器對骨折也有復位作用，確保對骨折的解剖復位。

股骨頸骨折解剖復位后應行堅強固定已被大家認同，而空心加壓螺釘內固定目前在國際上已成為股骨頸骨折內固定的首選術式[19]。它具有如下優(yōu)點：（1）螺釘為中空結構，可通過導針旋入；螺釘直徑合理，在提供可靠強度的同時不過多占據股骨頸空間，從而保留足夠的股骨頸骨質。（2）螺釘為半螺紋設計，3枚螺釘擰緊后使骨折斷端產生加壓作用，有利骨折愈合。同時骨折端吸收產生空隙時，釘的無螺紋部分可向外滑動，繼續(xù)保持骨折端的緊密接觸。（3）無需另作大的切口置入，可經皮旋入螺釘，對皮膚軟組織創(chuàng)傷小，對血運影響小。筆者的體會是3枚螺釘盡量平行且呈倒三角形排列，因為股骨頸骨折后，骨折端承受的應力在上部以張應力為主，而下部以壓應力為主。因此上方2枚螺釘的倒三角形方案對抗張應力的作用肯定優(yōu)于上方1枚螺釘的正三角形方案。第一枚螺釘進釘點平小粗隆平面緊貼股骨距旋入，第二枚和第三枚螺釘分別于第一枚螺釘的前上方及后上方緊貼股骨頸皮質旋入。這樣3枚螺釘盡量分散，盡量靠近外圍骨皮質且確保螺釘位于股骨頸內，為螺釘提供更大的抓持力，同時能更好地對抗扭轉、剪切等應力，為骨折愈合提供可靠的保證。

手術過程中X線透視次數少也是本技術的一大優(yōu)點。筆者一般術中X線透視4～6次，平均5次，較三維互動復位技術治療難復位性股骨頸骨折更有優(yōu)勢，有關報道術中透視次數達24～62次，平均34次[20]。有研究表明，X線其實為一種電離輻射，易對人體產生不良影響，機體受到電離輻射后，體液和活組織細胞出現障礙，嚴重時甚至可能被破壞，電離輻射的量越大，機體所受到的損害程度越高[21]。因此，為減少X線輻射的危害，縮短照射時間，減少照射次數顯得尤其重要。本組術中透視次數平均5次，明顯減少了X線暴露時間及次數，把輻射對醫(yī)務人員及患者的危害降到最低程度。同時縮短了手術時間，降低了手術風險。再者，該技術于肌肉間隙進入，不切斷任何肌肉，有利于術后早期功能鍛煉，另外術中出血量少。本組5例術中出血量30～95 mL，平均60 mL，術中術后無需輸血，術后患者康復快，符合微創(chuàng)原則。endprint

綜上所述，改良s-p微創(chuàng)入路結合克氏針輔助復位技術治療難復位性股骨頸骨折，在保證骨折復位質量的同時，又盡可能減少對股骨頭血運的影響，減少對周圍肌肉軟組織的損傷。同時術中無需反復多次X線透視，把X線輻射對醫(yī)務人員及患者的危害降到最低，是治療難復位性股骨頸骨折的良好方法，值得臨床推廣。

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