高 霞 法天鍔

（天津市胸科醫(yī)院 ，天津 300222）

醫(yī)學檢驗是運用現(xiàn)代物理化學方法、手段進行醫(yī)學診斷的一門學科，主要研究如何通過實驗室技術(shù)、醫(yī)療儀器設(shè)備為臨床診斷、治療提供依據(jù)。疾病的診斷、治療、預后及預防與臨床檢驗有著密切關(guān)系，檢驗結(jié)果可以在一定程度上支持臨床診斷，是臨床診斷的重要依據(jù)[1]，也是醫(yī)療糾紛和事故處理的有效法律依據(jù)[2],故加強醫(yī)院檢驗質(zhì)量管理，提高臨床檢驗質(zhì)量，已成為各級醫(yī)院倍加關(guān)注的問題。護理人員在患者準備、標本采集、標本送檢等方面起著至關(guān)重要的作用，直接影響檢驗結(jié)果的準確性。任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏都有可能影響分析前檢驗質(zhì)量[3]。如果檢驗結(jié)果不準確可導致患者病情的誤診，錯過最佳的治療時間，給患者的生命安全帶來損害[4]。本文將護理因素對檢驗誤差影響的現(xiàn)狀、原因和應對措施綜述如下。

1 標本質(zhì)量對檢驗結(jié)果造成誤差的現(xiàn)狀

郝海軍[5]分析發(fā)現(xiàn)，在3 826份血液標本中，2.01%的標本不合格，其中采血量出現(xiàn)錯誤占最高比例，達到了總數(shù)的33.76%。王愛萍[6]經(jīng)過對 2 700份血液標本進行分析不合格率為2.56%。趙紅[7]研究發(fā)現(xiàn)2 640份血常規(guī)標本有135份不合格 ，不合格率為5.1%。檢驗結(jié)果的不正確不僅影響患者的診斷與治療，還造成人力、物力、財力的浪費。

2 標本質(zhì)量不合格的護理原因分析

檢驗質(zhì)量包括檢驗前，檢驗分析，檢驗后三個階段，一般認為這三個階段都有可能造成誤差，但已經(jīng)確認檢驗前的檢驗科由于分析前標本處理不當?shù)膯栴}導致不合規(guī)的情況占到70%左右,其中由于護理因素造成占到60%左右[8]。

2.1 護理人員因素

2.1.1 認知不足及責任心欠缺 護理人員在采集標本時，責任心不足[9]，對患者注意的事項交代過于籠統(tǒng)，導致患者在留取標本時，隨意進行，出現(xiàn)糞便、尿液等標本不能滿足研究要求[10]；在血液標本采集中，醫(yī)護人員不知曉標本檢測方向，不知道血液采集具體需要的量，采血量不足。在尿常規(guī)標本采集中，未對外陰進行消毒，而在腹瀉患者的標本采集中未取得膿血、黏液等，痰液標本采集前，患者未充分漱口等，導致痰液內(nèi)有唾液混入[11]。

2.1.2 基礎(chǔ)知識欠缺 護理人員盡管在上崗前已基本掌握一些檢驗知識，但隨著醫(yī)學檢驗技術(shù)的快速發(fā)展，新檢驗項目的增加，全自動生化分析儀的大量引進、成品試劑的更新等，對留取標本的質(zhì)量有更高的要求。實際工作中，護理人員對非疾病因素（生物學因素、采血因素、標本運送及存儲等）對檢驗結(jié)果造成的影響了解甚少。對檢驗項目的藥物干擾知識，檢驗項目的臨床意義、英文縮寫、正常值范圍等不清楚，從而導致不合格標本[12]。

2.2 技術(shù)操作因素

2.2.1 護理操作不規(guī)范 在標本采集過程中由于采集技術(shù)不規(guī)范，給檢驗結(jié)果造成很大影響[13]。在血液標本采集中，抽取不順利、時間過長、搖勻時間不足、血標本注入量過多、抗凝標本中使用普通試管等均可導致檢驗結(jié)果受到影響[14,15]。對臨床血液標本因技術(shù)因素造成標本不合格原因主要包括：①標本量不準確。采血量通常需要4～5 mL，單項采血不得少于2 mL，采血量不準確是標本不合格的主要原因[16]。②止血帶使用不正確。止血帶壓迫過緊超過 1 min，機體會啟動凝血系統(tǒng)；超過3 min，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高5倍以上，血鉀、膽紅素、總膽固醇增高。扎止血帶前禁止用力拍打、揉搓局部，以免血液標本被組織液稀釋，血液成分、濃度發(fā)生改變；針尖刺入靜脈后，即可解開止血帶；③無菌操作。對于血培養(yǎng)采集尤為重要，如果采集血培養(yǎng)時沒有無菌操作，假陽性率會升高[17]。

2.2.2 標本運送 標本保存時間的延長增加了污染的概率[18]。正確的檢驗標本應在30 min內(nèi)測定，血標本放置過久會導致血清鉀升高，血清氯和鈉下降，更會使凝血酶原時間測定誤差加大至37%[19]。在樣本運送的過程中,一定要弄清楚每一種類型樣本對于避濕、避光等自然條件的一些基本要求,確保能夠安全、順利運送樣本。而且應該明確標本對于水分的蒸發(fā)或者環(huán)境污染等情況,做好相應的生物防護措施,如果運送距離比較長的話,在運送的過程中一定要做好冷藏準備,避免陽光直接照射[20]。

2.3 管理因素

2.3.1 觀念陳舊，缺乏超前意識 檢驗質(zhì)量的好壞并不是檢驗科一個部門的事，而是一個全面質(zhì)控的系統(tǒng)工程，上至領(lǐng)導，下至普通員工，從行政后勤等職能部門到臨床科室，從醫(yī)技到護理，無不息息相關(guān)。但由于大部分醫(yī)院對檢驗質(zhì)量控制的認識停留在老的觀念上，處理事件時就事論事，不會從“偶然”事件深入分析出真因，進一步采取改進措施。此外管理部門缺乏超前意識，面對日益更新的醫(yī)學新知識及計算機網(wǎng)絡(luò)普及化，不能及時引進推廣，造成管理硬件落后，對檢驗質(zhì)量影響較大[21]。

2.3.2 制度不完善 某些醫(yī)院檢驗標本分析前階段的質(zhì)量控制工作還沒有納入醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)，沒有建立切實可行的質(zhì)控制度或相關(guān)條例,沒有形成統(tǒng)一的檢驗質(zhì)量評價體系[22]；許多醫(yī)院護理部沒有把護理人員參與各種檢驗采樣的數(shù)據(jù)和質(zhì)量進行統(tǒng)計和評估，納入績效考核，因而做不到防微杜漸。

2.3.3 護理部與檢驗等部門溝通不夠 護理與檢驗學在長期發(fā)展中形成了自己特定的內(nèi)容、范圍和管理方法，逐漸形成各自獨立的部門，但也造成了專業(yè)的局限性和自我封閉，缺乏對兩個部門協(xié)作保障醫(yī)療質(zhì)量重要性的認識，護理部一般很少或根本得不到來自檢驗部門的反饋信息，檢驗和護理溝通缺乏[23]，這也是影響檢驗質(zhì)量的重要因素。

2.3.4 缺乏知識更新，新技術(shù)推廣的措施 隨著醫(yī)學檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展，各類自動化分析儀器相繼問世，逐漸進入各級醫(yī)院，“全自動化實驗室”更是打破了傳統(tǒng)的檢驗模式，一些新技術(shù)如基因診斷技術(shù)等不斷取得突破性進展，這不僅促使檢驗人員學習新知識、新技術(shù)，也讓護理人員面臨更新知識的問題，護理人員對檢驗新技術(shù)的應用和意義以及由此帶來的對標本采集的新要求不了解，也增加了標本檢驗前誤差的發(fā)生率[24]。

3 應對措施

3.1 轉(zhuǎn)變觀念，建立超前意識 管理者應樹立在醫(yī)院發(fā)展的進程中會遇到管理問題，知識更新問題，新技術(shù)信息化如何結(jié)合本院工作等問題的超前意識，建立起一支具備新知識，掌握新技術(shù)能熟練應用信息技術(shù)的醫(yī)療隊伍，但現(xiàn)實的情況是這方面的成熟實例報道不多，大量報道的是關(guān)于如何改進護理人員采樣過程中的操作細節(jié)以杜絕隱患。建立和完善風險評估 、責任追究等制度,嚴格執(zhí)行落到實處 ，加強監(jiān)管力度[25]。

3.2 護理部與檢驗科建立溝通，完善制度流程 護理與檢驗兩部協(xié)同合作，對質(zhì)量管理的重要性要形成統(tǒng)一認識[26]，同時加強與臨床溝通，讓臨床醫(yī)生、護士、護工了解檢驗質(zhì)量控制流程的各個環(huán)節(jié)，在檢驗、護理、醫(yī)務(wù)三方配合基礎(chǔ)上制定確保標本質(zhì)量的技術(shù)監(jiān)管等措施，研制并應用數(shù)字化血液標本采集質(zhì)量培訓模式[27]，對護理人員進行血液標本采集質(zhì)量培訓；開展“品管圈”活動提高送檢標本的檢驗質(zhì)量[28]；護理部、檢驗科定期互訪，互通情況，探討得失，不斷修訂和完善質(zhì)量計劃，共同提高管理水平。同時還需與其他臨床科室有機配合，加強各科之間的橫向聯(lián)系，共同探討學術(shù)問題，才能保證護理、檢驗協(xié)調(diào)，質(zhì)量管理有效進行。另一方面，在醫(yī)療缺陷分析中找出護理因素與檢驗質(zhì)量中的具體缺陷進行分析評估，可達到持續(xù)改進。

3.3 重視培訓，增強護理人員的技術(shù)力量 隨著醫(yī)學不斷發(fā)展，新儀器，新方法不斷采用是現(xiàn)代化醫(yī)院的特征，需要護理人員若不斷學習。許多醫(yī)院已經(jīng)采取了種種措施增強護理人員的基礎(chǔ)知識，提高操作水平，嚴格規(guī)范操作。具體措施有①采取定期聘請專家授課；②明確培訓內(nèi)容，主要包括如何正確指導患者做好準備，采集標本正確方法（患者體位、采血部位、防止溶血、采集時間等），檢驗相關(guān)知識等；③把檢驗科加入新護士崗位輪訓；④充分利用信息技術(shù)把標本采集操作流程及注意事項納入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，護理人員可隨時查詢；⑤制定標本采集操作細則手冊，內(nèi)容包括：與患者的溝通，標本（血、體液及其他）采集時間及部位，止血帶正確使用，減少藥物影響，標本用量，標本及時送檢及保護以及對患者精神、生理狀態(tài)評估等，加強培訓，提高技術(shù)力量，對于檢驗質(zhì)量的提高具有重要意義[29]。

3.4 加強監(jiān)管，保證措施落實 標本送檢前包括許多細節(jié)的重要工作，如核對（與醫(yī)囑是否相符、患者姓名、住院號等）、采集時機、性質(zhì)部位乃至標簽粘貼是否牢固等，重點是明確當班人員的職責定位。監(jiān)管的目的是保證在檢驗分析前護理人員規(guī)范落實各種措施，沒有監(jiān)管，再好的措施也不能落實并持久，可建立“雙核對制度”下的檢驗申請單保證準確性，建立考評制度，保證措施落實[30]。

4 小結(jié)

隨著生命科學基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，信息技術(shù)的普及，醫(yī)療儀器不斷更新，促進醫(yī)療診斷、治療水平不斷提高。從護理因素對檢驗質(zhì)量影響進行分析，并提出相應對策，規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者安全。