李金友 孫振宇 謝 駿

(南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院 無錫市第三人民醫(yī)院胸外科胸外科，無錫 214000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及健康意識的普及，越來越多的肺部結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中一小部分肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為早期肺癌可能，需要手術(shù)治療。越來越多的胸外科醫(yī)生選擇手術(shù)在胸腔鏡下完成[1,2]。隨著手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)的切口也已從傳統(tǒng)的三孔、向兩孔、單孔邁進(jìn)[3，4]。近年來,我院胸外科在積極開展單孔胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的同時，積極探索單孔胸腔鏡下亞肺葉切除治療肺部結(jié)節(jié)的安全性和有效性。2017年1～12月我科對68例術(shù)前診斷為肺結(jié)節(jié)行單孔胸腔鏡下亞肺葉切除，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男27例，女41例。年齡25～82歲，平均55歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)，均無明顯臨床癥狀。右上肺28例，右中肺8例，右下肺8例，左上肺18例，左下肺6例。肺結(jié)節(jié)大小(肺結(jié)節(jié)直徑為最長徑與最短徑之和除以2)0.8～3.0 cm，(1.7±0.6)cm。磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)40例，亞實性結(jié)節(jié)18例，實性結(jié)節(jié)10例。CT值為-620～35，平均-410。胸部CT表現(xiàn)血管征57例，空泡征50例，短毛刺征46例，胸膜牽拉37例。頭顱及上腹部CT未見明顯異常，胸部增強(qiáng)CT均未見肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化表現(xiàn)。血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血常規(guī)等檢查均未見異常。術(shù)前肺通氣功能、心臟彩超、心電圖等檢查基本正常。9例有吸煙史，其中2例吸煙指數(shù)>600，7例吸煙指數(shù)<400，均否認(rèn)酗酒史。11例合并原發(fā)性高血壓，5例合并2型糖尿病，均無冠心病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為肺結(jié)節(jié)(孤立性肺結(jié)節(jié))，肺結(jié)節(jié)≤3.0 cm，隨訪期間結(jié)節(jié)增大，或?qū)嵭猿煞衷龆?，且具有明顯惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)(血管征、空泡征、胸膜牽拉征、毛刺征、分葉征、CT值>-500等)；有極度的焦慮，心理負(fù)擔(dān)過重，甚至影響工作學(xué)習(xí)，且不愿意隨訪觀察者。既往肺癌手術(shù)史或術(shù)后病理為浸潤性肺癌不在本研究之列。

1.2 方法

雙腔氣管插管及靜脈吸入復(fù)合麻醉。健側(cè)折刀臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上。腋前線第4或5肋間取長2.5～3.5 cm切口，置入30°高清Wolf胸腔鏡。因部分肺結(jié)節(jié)較小，且為GGO，術(shù)中手指或器械難以對結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對這部分結(jié)節(jié)行肺楔形切除時，術(shù)前1 h左右在CT下行Hook-Wire定位[5]。定位時囑咐患者每次屏氣深度大致相同，根據(jù)結(jié)節(jié)在體表的大致投影，先在體表用數(shù)枚回形針標(biāo)記大致位置，進(jìn)行第1次CT掃描，然后根據(jù)結(jié)節(jié)在CT上的具體層數(shù)及回形針的體表標(biāo)記確定體表進(jìn)針點，從CT上量取進(jìn)針深度，進(jìn)針后不釋放針芯，再次掃描CT，根據(jù)針尖與肺結(jié)節(jié)位置進(jìn)行微調(diào)后，釋放針芯，最后再次掃描CT，明確進(jìn)針點與結(jié)節(jié)位置以指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。在同一孔中，卵圓鉗提起Hook-Wire標(biāo)記處肺組織，切割縫合器楔形切除肺組織，標(biāo)本送快速病理，7例提示為微浸潤腺癌，行相應(yīng)肺段解剖性肺段切除，一般按照段動脈、段支氣管及段靜脈順序游離，Endo-GIA(美敦力上海管理有限公司)切割縫合，根據(jù)膨脹萎陷法確定段間平面，切除相應(yīng)肺段，進(jìn)一步行縱隔淋巴結(jié)清掃，右上葉及右中葉微浸潤腺癌清掃2、4R、7、10組淋巴結(jié)，左上葉微浸潤腺癌清掃第4L、5、6、7、10組淋巴結(jié)，右下葉及左下葉相應(yīng)肺段清掃第7、9、10組淋巴結(jié)。24例肺結(jié)節(jié)因位置較深，直接行相應(yīng)肺段解剖性肺段切除，標(biāo)本送快速病理，若為微浸潤腺癌，再行縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢僅在切口處置入24號胸管1根，在術(shù)側(cè)腋后線第7或8肋間置入深靜脈留置管1根。拔管指征：24 h引流量200 ml以下，復(fù)查胸片未見明顯胸腔積液及肺不張。

2 結(jié)果

均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。37例行非解剖性肺楔形切除術(shù)，其中右上肺16例，右中肺4例，右下肺5例，左上肺10例，左下肺2例；31例行肺段切除術(shù)，其中右上肺尖段7例，右上肺后段3例，右上肺前段2例，右上肺尖后段2例，右下肺背段3例，左上肺尖后段5例，左上肺固有段1例，左上肺前段1例，左上肺舌段3例，左下肺背段3例，左下肺外基底段1例。37例非解剖性肺楔形切除手術(shù)時間(68.9±8.8)min，術(shù)中出血量(61.9±12.4)ml；31例解剖性肺段切除手術(shù)時間(83.3±11.3)min，術(shù)中出血量(67.1±16.0)ml。10例并發(fā)癥(肺部感染5例，肺不張2例，胸腔積液3例)，并發(fā)癥發(fā)生率14.7%(10/68)。肺部感染5例加強(qiáng)抗感染治療后治愈出院；肺不張2例，為痰栓所致，支氣管鏡下吸痰后肺復(fù)張出院；胸腔積液3例為拔出胸管后復(fù)查出現(xiàn)胸腔積液，胸腔穿刺后出院。術(shù)后住院(10.8±1.6)d，術(shù)后疼痛視覺模擬評分(3.5±1.4)分。術(shù)后病理：18例非典型腺瘤，27例原位腺癌，7例微浸潤腺癌，16例良性結(jié)節(jié)(機(jī)化性肺炎5例，炎性假瘤3例，硬化性血管瘤3例，錯構(gòu)瘤2例，肌纖維母細(xì)胞瘤1例，結(jié)核球1例，間葉瘤1例)。68例術(shù)后6個月隨訪，胸部CT均未見肺結(jié)節(jié)、胸腔積液及肺不張，預(yù)后良好。7例微浸潤腺癌(3例右上肺行2、4、7、10組淋巴結(jié)清掃，3例左上肺行4L、5、6、7、10組淋巴結(jié)清掃，1例右下肺行7、9、10組淋巴結(jié))淋巴結(jié)清掃均為陰性。

3 討論

3.1 肺小結(jié)節(jié)治療方案的確立及術(shù)式選擇

低劑量螺旋CT掃描廣泛應(yīng)用于體檢病人，篩查出很多肺部毛玻璃結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)的患者[6]，其中一部分患者需要手術(shù)治療。目前，對于ⅠA期非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)的手術(shù)方式并沒有明確的指南推薦肺段切除可以作為根治術(shù)式。但已有越來越多的研究[7，8]支持肺段切除在治療ⅠA期NSCLC 方面與經(jīng)典肺葉切除效果相當(dāng)。Okada等[9]研究提示肺段切除治療腫瘤直徑<2 cm肺癌5年生存率可達(dá)到96.7%，楔形切除組也可達(dá)到85.7%，但不具有統(tǒng)計學(xué)差異。越來越多的研究認(rèn)為，肺段切除治療腫瘤直徑<2 cm的周圍型早期肺癌，與肺葉切除術(shù)相比不僅效果相當(dāng)，而且具有顯著的肺功能保護(hù)作用[10～12]。但仍有部分研究表達(dá)相反的觀點，Whitson等[13]納入14 473例ⅠA期NSCLC，結(jié)果表明肺葉切除比肺段切除有更高的生存率。

基于目前對于肺段切除治療ⅠA期NSCLC的爭議，對于這樣的結(jié)節(jié)，我們的經(jīng)驗是先對肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位并楔形切除，根據(jù)術(shù)中快速病理決定是否行肺段或肺葉切除，如果術(shù)中快速病理提示非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌則行亞肺葉切除，并對微浸潤腺癌行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如果術(shù)中快速病理提示腺癌，根據(jù)結(jié)節(jié)大小及位置選擇是否行肺段切除或肺葉切除，并對淋巴結(jié)行系統(tǒng)性清掃。我們這樣做的結(jié)果可以盡可能少切除肺組織從而保護(hù)肺功能，對惡性結(jié)節(jié)也可做到根治性切除并做到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，從而使患者手術(shù)獲益最大化。

3.2 單孔胸腔鏡的安全性及技術(shù)特點

單孔胸腔鏡技術(shù)不僅符合切口的美觀要求，同時也大大減輕術(shù)后疼痛程度，且明顯縮短住院時間，越來越多的胸外科醫(yī)生選擇單孔胸腔鏡治療常見的肺部及縱隔疾病[14，15]。單孔胸腔鏡下肺癌根治與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，甚至與雙孔胸腔鏡手術(shù)及三孔胸腔鏡手術(shù)方式相比，對手術(shù)效果無明顯影響，可明顯減輕疼痛[16,17]。掌握單孔胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)成長周期甚至比掌握傳統(tǒng)開放、三孔胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)成長周期還要短[18]。但是單孔胸腔鏡技術(shù)操作仍然屬于復(fù)雜程度較高的手術(shù)方式，腔鏡及手術(shù)器械全部由同一孔進(jìn)入，器械之間及器械與腔鏡之間的互相干擾增多，增加進(jìn)槍難度，有時甚至增加手術(shù)風(fēng)險。因此，單孔胸腔鏡手術(shù)方式對于術(shù)者和扶鏡手均有較高要求，胸腔鏡為30°高清Wolf胸腔鏡，切割縫合器Endo-GIA及釘倉均為美外公司。在操作方面，我們的經(jīng)驗是術(shù)者站立在患者前側(cè)，扶鏡手站在術(shù)者對側(cè)，減少助手與術(shù)者操作空間互相影響的情況。切口的選擇，上肺可選擇在第4肋間,下肺結(jié)節(jié)可選擇在第5肋間，這樣腔鏡可更好地顯露需要操作的部位，并給術(shù)者留出更多的操作空間。手術(shù)切口2.5～3.5 cm，手術(shù)切口常規(guī)應(yīng)用切口保護(hù)套，可減少切口出血。扶鏡手將鏡身緊靠切口后緣，將前方空間留給術(shù)者，右手固定鏡體，如遇到協(xié)助術(shù)者固定手術(shù)其他器械時，則將左手協(xié)助固定器械，右手單手扶鏡也可隨時調(diào)整角度及距離，從而手術(shù)僅需2名手術(shù)醫(yī)生即可。因所有器械及腔鏡均在同一孔內(nèi)，手術(shù)操作復(fù)雜，肺段切除術(shù)時更為明顯。31例肺段切除我們的經(jīng)驗是，不必遵循固定的處理順序，根據(jù)術(shù)中解剖變異情況及葉裂發(fā)育情況決定具體手術(shù)順序。用超聲刀或電凝鉤游離血管或氣管時，應(yīng)注意處理組織不宜過厚，避免損傷血管或氣管，遇到游離血管或氣管角度較為刁鉆，需反復(fù)多次調(diào)整器械角度，即使游離成功，往往也會遇到進(jìn)槍困難，我們的經(jīng)驗是將血管或氣管帶線后提起，暴露血管或氣管后方空間再進(jìn)槍，若仍較困難，可將切割縫合器前端套入24號胸管內(nèi)，先將胸管穿過血管或氣管后方，再在胸管引導(dǎo)下將槍置入，這樣可以大大降低大出血風(fēng)險。對于段間平面的確認(rèn)，我們一般根據(jù)膨脹萎陷法確定。在清掃淋巴結(jié)時，我們建議應(yīng)用超聲刀清掃或采樣，可有效減少術(shù)后滲血及降低乳糜胸發(fā)生率，遇到游離困難或進(jìn)槍困難，寧愿增加切口甚至行開放手術(shù)，也要禁忌暴力操作，以降低致命性出血的風(fēng)險。

術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，肺不張2例，胸腔積液3例。肺部感染及肺不張均為老年患者，且合并糖尿病，術(shù)后不能積極咳嗽排痰，術(shù)后應(yīng)激性血糖升高，圍手術(shù)期血糖控制欠佳等因素，均為肺部感染誘發(fā)因素，但在給予加強(qiáng)抗感染后均很快控制感染，并康復(fù)出院。胸腔積液3例均清掃淋巴結(jié)，考慮與清掃淋巴結(jié)后滲出多有關(guān)。故對于老年患者術(shù)后應(yīng)輔以機(jī)械輔助排痰，與患者家屬做好溝通配合工作，積極控制圍手術(shù)期糖尿病患者血糖水平，以降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。在行縱隔淋巴結(jié)清掃時，注意嚴(yán)密止血，以期降低術(shù)后胸腔積液發(fā)生率。

開展單孔胸腔鏡手術(shù)需要一步一個腳印謹(jǐn)慎進(jìn)行。我們的經(jīng)驗是可先在簡單術(shù)式上開展，如先從肺大皰切除術(shù)開始，逐步過渡到肺結(jié)節(jié)的楔形切除，經(jīng)過簡單手術(shù)的適應(yīng)期，再過渡到肺段切除，最后過渡到肺葉切除及聯(lián)合亞段切除，甚至更復(fù)雜的雙袖式切除。

我們認(rèn)為在有條件的醫(yī)療中心，單孔胸腔鏡行亞肺葉切除在技術(shù)上是完全可行的，是一種更符合中青年患者要求的微創(chuàng)手術(shù)方式，能夠有效減輕術(shù)后疼痛，最大限度保留肺功能，從而快速康復(fù)。