易 巍，魯艷芳

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

魯艷芳，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)人才，武漢市中青年名中醫(yī)，湖北省首屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國(guó)中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)兒科研究會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，全國(guó)中醫(yī)藥促進(jìn)會(huì)綜合兒科分會(huì)常務(wù)理事，湖北省中醫(yī)中藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，民盟湖北省體育衛(wèi)生工作委員會(huì)委員；從事兒科教學(xué)、臨床及科研工作30年，主持及參加科研課題12項(xiàng)，曾獲湖北省人民政府科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)；擅長(zhǎng)治療小兒腎臟及肺系疾病，對(duì)腎病、腎炎、血尿及咳喘、鼻炎、反復(fù)呼吸道感染等疾病的治療有獨(dú)特見(jiàn)解。

胃脘痛是小兒常見(jiàn)的脾胃系疾病之一，臨床以胃脘部疼痛不適為主要癥狀，可伴有腹脹、惡心嘔吐、厭食、反酸、口臭等癥狀。胃脘痛的記載首見(jiàn)于《素問(wèn)·五常政大論篇》。西醫(yī)中的急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、胃痙攣、功能性消化不良、胃神經(jīng)癥、十二指腸炎、胰腺炎等與本病相似[1]。該病大多預(yù)后良好，部分患兒因失治誤治導(dǎo)致病情遷延，損傷胃絡(luò)而致嘔血、便血。西醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病的藥物主要包括：抗酸藥(堿性抗酸藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑)、黏膜保護(hù)劑、微生態(tài)制劑、助消化藥、止吐和胃腸動(dòng)力藥、瀉藥與止瀉藥等[2]，但存在療程長(zhǎng)、個(gè)體耐藥等問(wèn)題[3]。魯艷芳教授運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，自擬加減瀉心湯治療胃脘痛療效顯著。筆者有幸隨師伺診，得其悉心指導(dǎo)，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 小兒脾胃特點(diǎn)概述

小兒臟腑嬌嫩，伴隨年齡增長(zhǎng)，臟腑形態(tài)和功能日趨完善、充盛，小兒時(shí)期五臟六腑的形和氣相對(duì)不足，尤其是肺、脾、腎。萬(wàn)全在《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中提出：“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛……人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足……此所謂有余不足者，非經(jīng)云虛實(shí)之謂也?！眳蔷贤ㄟ\(yùn)用陰陽(yáng)理論對(duì)小兒生理特點(diǎn)加以概括，《溫病條辨·解兒難》中有“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”。小兒在形體結(jié)構(gòu)上脾胃脆薄，在功能上脾常不足而虛弱，而小兒為純陽(yáng)之體，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，水谷精微需求量相對(duì)較大，脾胃負(fù)擔(dān)較重。

小兒脾常不足，脾胃發(fā)育不完善，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，加之小兒智識(shí)未開(kāi)，飲食不知節(jié)制，易過(guò)食冷飲、生冷瓜果、肥甘辛辣油炸之品。伴隨年輕家長(zhǎng)缺乏相關(guān)育兒知識(shí)，喂養(yǎng)不當(dāng)，冷暖不能適時(shí)調(diào)整，疾病及用藥致使脾胃損傷，胃氣失和，氣機(jī)凝滯，胃絡(luò)失于濡養(yǎng)而引發(fā)胃脘痛。魯艷芳教授認(rèn)為小兒疾病發(fā)生之后，傳變迅速，在邪正交爭(zhēng)中易見(jiàn)寒證邪熾化熱，熱證傷陽(yáng)轉(zhuǎn)寒，或寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候。

2 治宜平調(diào)寒熱，顧護(hù)脾胃

魯艷芳教授認(rèn)為小兒寒熱不自知，冷暖不能自調(diào)，飲食不能節(jié)制，容易損傷脾胃，脾胃損傷而生寒，邪滯氣郁而為熱，寒熱錯(cuò)雜，以致脾胃不和，升降失司，氣機(jī)壅滯，而成胃脘痛病。因此臨床以寒熱錯(cuò)雜證最為多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為胃脘部疼痛不適、惡心嘔吐、反酸噯氣、呃逆等。嬰幼兒語(yǔ)言系統(tǒng)未發(fā)育完善，不能自覺(jué)描述不適感，但追問(wèn)其家屬可能了解患兒平素納食欠佳、時(shí)有口臭等，可協(xié)助診斷。魯艷芳教授自擬加減瀉心湯治療小兒胃脘痛，方藥組成：姜半夏、干姜、黃連片、吳茱萸、白芍、玄胡索、炒川楝子、當(dāng)歸、川芎、煅瓦楞子、九香蟲(chóng)、高良姜、香附、炙甘草等。方中重用姜半夏，以辛開(kāi)散結(jié)，化痰消痞，配干姜、黃連苦辛通降，開(kāi)痞散結(jié)，取半夏瀉心湯之法，但不拘泥于諸藥及其藥量?？紤]小兒臟腑、陰陽(yáng)稚嫩均易受損，寒冷藥物易傷脾胃，處方用藥遵循寒熱并用的原則，既要重視保護(hù)稚陰，又要保護(hù)稚陽(yáng)，以陰陽(yáng)調(diào)劑為要，避免峻補(bǔ)峻泄，故只取黃連，3藥共為君藥。吳茱萸性熱，味辛苦，散寒止痛，降逆止嘔，《本草經(jīng)疏》曰：“吳茱萸，辛溫暖脾胃而散寒邪，則中自溫、氣自下，而諸證悉除。”白芍苦酸，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主邪氣腹痛……止痛，利小便，益氣?！秉S連、吳茱萸、白芍共用，寓戊己丸之意，黃連、白芍性寒，吳茱萸性辛熱，熱制黃連而不寒凝，辛制白芍而不斂邪，能清瀉肝胃，降逆止痛。玄胡索性溫，味辛苦，可活血行氣止痛，《本草綱目》曰：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛……蓋延胡索活血化氣，第一品藥也?！背创ㄩ有袣庵雇?，與延胡索同用，寓金鈴子散之義，可治熱證胃痛。九香蟲(chóng)咸溫，可理氣止痛，溫腎助陽(yáng)，《本草綱目》曰：“主治膈脘滯氣，脾腎虧虛，壯元陽(yáng)?！蔽鸽洳繗鈾C(jī)凝滯，胃絡(luò)失養(yǎng)發(fā)為痛癥，故加當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血通經(jīng)，共為臣藥。煅瓦楞子制酸止痛，為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相伍，共奏平調(diào)寒熱、行氣止痛之效。

現(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯具有抗?jié)?、保護(hù)胃黏膜、改善胃黏膜微循環(huán)灌注，以及抗炎、抗菌、抗病毒、抗缺氧、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用[4]。半夏與黃連均有顯著抑制胃液分泌的作用[5-6]，對(duì)多種原因所致的胃潰瘍有預(yù)防和治療作用。吳茱萸對(duì)胃腸痙攣有對(duì)抗作用[7]。白芍有解痙鎮(zhèn)痛的作用[8]。瓦楞子中含有碳酸鈣，能中和胃酸[9]。

3 臨床案例

案例1：患兒，男，6歲3個(gè)月，2017年1月21日初診。以“間斷腹痛1周”為主訴就診。1周前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘、臍周疼痛，數(shù)分鐘可自行緩解，矢氣多，喜熱飲，無(wú)腹脹，無(wú)呃逆反酸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，大便2～3 d 1次，稍粘馬桶，成形，條狀。查體：精神一般，呼吸平穩(wěn)，咽峽淡紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，胃脘部壓痛明顯，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄白，脈滑數(shù)。診斷為胃脘痛，寒熱錯(cuò)雜證。予自擬加減瀉心湯以平調(diào)寒熱，行氣止痛。方藥組成：姜半夏6 g，干姜3 g，黃連片3 g，吳茱萸3 g，玄胡索10 g，炒川楝子10 g，桔梗6 g，浙貝母10 g，煅瓦楞子15 g(先煎)，九香蟲(chóng)10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，車前草15 g，五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，高良姜6 g，香附10 g。7劑免煎顆粒，開(kāi)水沖服，每日1劑，分3次服用。患兒1周后復(fù)診，胃脘痛及腹痛均已緩解。

案例2：患兒，女，5歲，2017年2月15日初診。以“間斷胃脘痛伴腹痛1周”為主訴就診。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘痛，數(shù)分鐘可自行緩解，偶有臍周疼痛，伴呃逆，無(wú)反酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)便血黑便，納食欠佳，大便干結(jié)。查體：精神正常，呼吸平穩(wěn)，咽峽淡紅，雙側(cè)扁桃體 Ⅱ 度腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，胃脘部輕壓痛，舌質(zhì)不紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)。診斷為胃脘痛，寒熱錯(cuò)雜證。予自擬加減瀉心湯以平調(diào)寒熱，行氣止痛。方藥組成：姜半夏6 g，干姜3 g，黃連片3 g，吳茱萸3 g，玄胡索10 g，炒川楝子10 g，桔梗6 g，煅瓦楞子15 g(先煎)，烏賊骨10 g(先煎)，九香蟲(chóng)10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，炒萊菔子10 g。7劑免煎顆粒，開(kāi)水沖服，每日1劑，分3次服用。1周后電話隨訪，胃脘痛及腹痛均已緩解。

按語(yǔ)：案例1患兒在加減瀉心湯的基礎(chǔ)上，加桔梗、浙貝母宣肺利咽，加五靈脂、蒲黃活血祛瘀，散結(jié)止痛，加高良姜、香附行氣疏肝，散寒止痛，方中寓有失笑散、良附丸之義。案例2患兒在加減瀉心湯的基礎(chǔ)上，加桔梗載藥上行，宣肺利咽，加烏賊骨加強(qiáng)制酸功效，加炒萊菔子消食除脹，降氣化痰。諸藥合用平調(diào)寒熱，行氣止痛，效果明顯。