鄭春葉，雒曉東

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東 廣州 510370)

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，目前認(rèn)為該病是一種以運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀為臨床特征，以廣泛分布于中樞、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸核蛋白異常聚集為病理特征的多系統(tǒng)疾病。我國(guó)隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，65歲以上人群PD患病率為1.7%[1]，其中半數(shù)左右成為嚴(yán)重的殘疾，影響患者的工作和日常生活，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本病屬于疑難病，目前西醫(yī)尚缺乏特異性的治療方法，一旦患病則需終身治療，故探究多方法、多途徑的治療思路，是臨床工作者的一個(gè)重要問(wèn)題。PD屬于中醫(yī)“顫病”“拘病”或“顫拘病”范疇，主要是由于稟賦不足或年老體弱或情志不遂等導(dǎo)致肝腎精血漸衰，筋失濡養(yǎng)，筋急而拘；肝腎精血虧虛，陽(yáng)氣郁逆化風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而顫；久病則陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛失統(tǒng)，筋縱而搖。目前，中醫(yī)治療本病已取得一些療效確切的經(jīng)驗(yàn)。雒曉東主任從事中醫(yī)臨床和教學(xué)工作已逾30載，熟諳中醫(yī)醫(yī)理、藥性，擅長(zhǎng)腦病的中醫(yī)綜合防治，尤其對(duì)于帕金森病、帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征的辨證施治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將雒師治療PD的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 探求本源，尋找病機(jī)

雒師認(rèn)為，PD病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，常易出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜證候，雖以肢體拘緊、震顫等癥狀為臨床見(jiàn)癥，然其發(fā)生卻根源于五臟虛損。

1.1 PD發(fā)病，以虛為本 肝在本病的發(fā)生發(fā)展中居首要地位。PD的突出癥狀是肢體拘緊、震顫，屬精血不足、筋失濡養(yǎng)和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜……筋膜干則筋急而攣?！盵2]《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！盵2]諸筋有賴于肝血的滋養(yǎng)，筋得其所養(yǎng)，才能運(yùn)動(dòng)有力而靈活?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》稱肝為“罷極之本”，肢體運(yùn)動(dòng)的能量來(lái)源全賴于肝的藏血充足和調(diào)節(jié)血量的作用。因此，若肝血不足，筋失所養(yǎng)則肢體拘緊少動(dòng)、僵硬笨拙；肝腎精血不足，水不涵木，風(fēng)從陽(yáng)化則肢體頭部震顫搖動(dòng)?？梢?jiàn)本病病位主要在肝，而乙癸同源，肝血腎精相互充養(yǎng)、相互依賴，往往同時(shí)或先后發(fā)病，故雒師提出肝腎不足是本病的主要病機(jī)。

1.2 “內(nèi)風(fēng)”貫穿始終 PD因肝腎陰虛不能制陽(yáng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)動(dòng)搖、眩暈、震顫等病理反應(yīng)，即是“內(nèi)風(fēng)”的具體表現(xiàn)。《素問(wèn)·至真要大論篇》載“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[2]?！夺t(yī)旨緒余》言:“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！盵3]《證治準(zhǔn)繩》云:“肝主風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)氣，陽(yáng)主動(dòng)，此木氣太過(guò)而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽(yáng)之末，木氣鼓之故動(dòng)，經(jīng)謂風(fēng)淫末疾者此也[4]。”風(fēng)主動(dòng)搖，木之化也，故屬于肝。既指明這些臨床表現(xiàn)不僅與風(fēng)邪相類，亦與肝相關(guān)。

1.3 正虛邪戀，虛實(shí)互見(jiàn) 詳究PD病機(jī)，以肝腎不足為本，正虛邪戀，虛實(shí)互見(jiàn)，總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛是肝腎陰虛，隨病程的延長(zhǎng)，本虛之象逐漸加重，初期多以肝腎精血虧虛或陰虛風(fēng)動(dòng)表現(xiàn)為主，漸則血損及氣，久則陰損及陽(yáng)，中晚期病情嚴(yán)重，多為氣血兩虛或陰陽(yáng)兩虛為主，又久病入絡(luò)故久病多易兼夾痰、瘀諸邪。

1.4 獨(dú)辟蹊徑，主張PD以六經(jīng)辨證而言，病在厥陰 雒師提出，PD的病機(jī)涉及肝氣、肝血；肝體陰而用陽(yáng)，體陰者，指肝主藏血，以血為體也；用陽(yáng)者，指肝以氣為用，性喜條達(dá)，功善疏泄。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，疏泄太過(guò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則發(fā)為顫?。桓沃鞑匮?，濡養(yǎng)筋脈，厥陰臟虛，筋失濡養(yǎng)，則筋脈拘急，發(fā)為拘病?！柏赎帯币愿魏托陌呐K腑經(jīng)絡(luò)氣化為基礎(chǔ)，凡肝之病，無(wú)不和厥陰的機(jī)能失常有關(guān)。“厥陰之上，風(fēng)氣治之”“厥陰在泉，客勝則大關(guān)節(jié)不利，內(nèi)為痙強(qiáng)拘瘈，外為行動(dòng)不便；主勝則病筋骨振搖強(qiáng)直”[2]。厥陰為兩陰交盡、一陽(yáng)初生之地，亦包含陰中有陽(yáng)之意，有寒熱相雜的特點(diǎn)。故PD的這兩大主癥均符合厥陰病的主要病機(jī)，臟氣虧虛，不能主持，寒熱相激，陰陽(yáng)相蕩而風(fēng)起顫動(dòng)也。因此他認(rèn)為PD以六經(jīng)辨證則病在厥陰[5]。

1.5 中醫(yī)病位、病機(jī)總結(jié) 雒師認(rèn)為，PD以五臟辨證而言病位在肝、腎，顫搖之病，風(fēng)之象也；肝為病之本，腎為病之根，且精血同源，互相依賴。以腦病辨證而言，病位在腦，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以證明病位在腦，簡(jiǎn)言之，腦髓衰損而病生。以五體辨證而言，病位在筋，筋者肝之屬，筋急則拘，風(fēng)動(dòng)則顫，顫拘病發(fā)。以六經(jīng)辨證而言，病在厥陰，臟氣虧虛，不能主持，寒熱相激，陰陽(yáng)相蕩而風(fēng)起。

2 中西融合，綜合施治

目前，左旋多巴制劑仍然是治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有起效快、減輕癥狀明顯等優(yōu)點(diǎn)。然而，這種以補(bǔ)充外源性多巴胺的“替代療法”對(duì)導(dǎo)致本病的黑質(zhì)神經(jīng)元的進(jìn)展性變性壞死無(wú)對(duì)抗作用，屬于對(duì)癥治療，不能控制PD的進(jìn)程，而且隨著左旋多巴制劑應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)和用量的加大，其治療作用越來(lái)越小、毒副作用越來(lái)越大，以致出現(xiàn)一系列副反應(yīng)。腦深部刺激術(shù)費(fèi)用昂貴，尚難普及?；虔煼ǖ难芯侩m然展現(xiàn)了美好前景，但基因移植因免疫排斥、倫理方面的問(wèn)題而僅處于實(shí)驗(yàn)階段，于臨床應(yīng)用為期遙遠(yuǎn)。中醫(yī)發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)治療本病已取得一些療效確切的經(jīng)驗(yàn)，且毒副作用小，但臨床觀察起效緩慢。故雒師提出，中西醫(yī)治療PD各有優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療可以使優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，各取精華，可作為治療PD的主要思路之一。

2.1 強(qiáng)化療效，相得益彰 中醫(yī)藥治療PD是在辨證施治基礎(chǔ)上的整體性治療，具有多重作用，既可治療原發(fā)病，又可治療并發(fā)癥，還能及時(shí)針對(duì)服用西藥后可能產(chǎn)生的副作用予以預(yù)防。在采用中西藥物同時(shí)治療時(shí)，左旋多巴制劑可快速補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺含量，起效迅速；中藥制劑的療效雖緩，但可調(diào)節(jié)機(jī)體整體陰陽(yáng)平衡、氣血運(yùn)行，并且可能對(duì)改善遞質(zhì)含量、減少左旋多巴制劑的用量、激活多巴胺能神經(jīng)元受體及抑制黑質(zhì)神經(jīng)元凋亡有一定的作用，有待于進(jìn)一步研究探討。

左旋多巴制劑治療PD的副作用幾乎是不可避免的。常見(jiàn)的副作用可分為兩類。①周圍性副作用：出現(xiàn)較早，多表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的癥狀，如惡心、嘔吐、胃脘脹悶等；也表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的癥狀，如體位性低血壓、心律失常等。②中樞性副作用：出現(xiàn)較晚，多在應(yīng)用大劑量左旋多巴制劑后出現(xiàn)，如劑末現(xiàn)象、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、睡眠障礙、焦慮、抑郁及幻覺(jué)等精神癥狀。雖然金剛烷胺有抗膽堿能作用，能提高左旋多巴制劑的療效，治療異動(dòng)癥，但常出現(xiàn)消化道及造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)。多巴胺受體激動(dòng)劑可出現(xiàn)肢體水腫、睡眠襲擊、沖動(dòng)控制障礙、心律失常等病變。珂丹可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功損害等副作用。而這給中醫(yī)藥作用的發(fā)揮提供了靶點(diǎn)。結(jié)合上文所述，中藥治療PD時(shí)，具有多重作用，其中包括預(yù)防服用西藥后可能產(chǎn)生的副作用。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的毒副作用，可進(jìn)行中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，從“嘔吐”“心悸”“失眠”“郁證”等方面靈活辨證，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的全面性，并可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的特殊性調(diào)整劑量，從而達(dá)到有效拮抗和治療毒副作用。

2.2 多種中西醫(yī)特色療法并見(jiàn)，推陳出新 雒師提出，除了中西藥物優(yōu)化組合外，經(jīng)顱重復(fù)磁刺激(r-TMS)、康復(fù)訓(xùn)練等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法，針灸、刮痧、藥罐、熱奄包、沐足等特色療法，可針對(duì)不同患者的具體情況，進(jìn)行選擇性聯(lián)合運(yùn)用，充分發(fā)揮多種中西醫(yī)特色療法的協(xié)同作用。這種中西醫(yī)多種療法優(yōu)化組合模式，有望延緩PD病程，臨床驗(yàn)證亦取得較好的療效。

針灸方面，雒師推崇方氏頭針和灸法。他認(rèn)為方氏頭針不僅可以激發(fā)頭部經(jīng)氣、調(diào)整頭部陰陽(yáng)，而且因十四經(jīng)脈直接或間接通向頭部，針刺頭部穴位還可以調(diào)整全身氣血陰陽(yáng)，改善全身癥狀。另外，還可通過(guò)刺絡(luò)放血祛瘀生新，治療頑疾。而對(duì)于陽(yáng)氣虛弱、陰邪內(nèi)留而致脈象沉陷之證，灸法具有藥物和針刺不能替代的獨(dú)到效果。如筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)約有一半以上的PD患者出現(xiàn)排尿功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁，甚者尿潴留，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。筆者在雒師的指導(dǎo)下近年開(kāi)展了艾箱灸關(guān)元、氣海、中極等穴治療PD合并排尿障礙，有效率達(dá)到70%以上，同時(shí)灸法亦有緩解患者畏寒肢冷、疲乏肢軟的效果。

此外，在雒師的指導(dǎo)下，筆者近年開(kāi)展刮痧、藥罐或吳茱萸熱奄包外敷治療PD患者頸部不適或肢體拘攣不適，療效較好。其中吳茱萸熱奄包外敷法簡(jiǎn)便易操作，深受患者喜愛(ài)。吳茱萸具有溫中散寒、疏肝止痛的功能，其與粗鹽加熱后外敷于頸部可緩解PD患者頸部不適。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用r-TMS治療帕金森病有較多研究，發(fā)現(xiàn)其可改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀及伴發(fā)的抑郁焦慮等非運(yùn)動(dòng)癥狀，且這一技術(shù)具有無(wú)痛、無(wú)損傷、操作簡(jiǎn)便及安全可靠等優(yōu)點(diǎn)[6]。目前筆者與康復(fù)科合作，針對(duì)每個(gè)患者的具體病情，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)治療或r-TMS治療，深受患者好評(píng)。

3 匠心獨(dú)運(yùn)，從六經(jīng)辨證入手，制定帕金森病系列方

六經(jīng)辨證是《傷寒論》的辨治方法。六經(jīng)為百病之綱領(lǐng)，不獨(dú)為傷寒而設(shè)，也適用于內(nèi)傷雜病，正如柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中所云“豈知仲景約法，能合百病，兼賅于六經(jīng)而不能逃六經(jīng)之外，只有在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上尋枝葉”“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科”[7]。同樣對(duì)于PD的治療，運(yùn)用六經(jīng)辨證可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，便于指導(dǎo)臨床治療。

前文已述，雒師認(rèn)為PD以六經(jīng)辨證而言，病在厥陰，理論上可選用厥陰病主方烏梅丸加減治療該病。遂在其臨證中將烏梅丸作為治療PD的主方，創(chuàng)“斂肝息風(fēng)、養(yǎng)血濡筋”的厥陰病獨(dú)特治法，療效斐然。烏梅丸首見(jiàn)于《傷寒論》，主治蛔厥、久痢?？马嵅畯姆治鲐赎幉∽C治規(guī)律入手，從全新的角度闡釋了烏梅丸的組方配伍，提出了“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑”[7]的觀點(diǎn)。諸多研究證實(shí)，烏梅丸加減在臨床中用于PD療效顯著[8-12]。清·江筆花[13]提出酸為厥陰之味，烏梅為“補(bǔ)肝之猛將”。烏梅丸方中重用烏梅為主藥，用苦酒漬一宿，其酸味更厚，達(dá)到養(yǎng)肝柔筋的目的；厥陰為風(fēng)木，陰盡陽(yáng)生，其性本應(yīng)生發(fā)，此處卻以酸斂治之，是取其“將欲歙之，必固張之；將欲弱之，必固強(qiáng)之”[14]之意，劉力紅[15]謂此“將欲升發(fā)之，必固酸斂之”。干姜、桂枝、炮附片、細(xì)辛、蜀椒均為陽(yáng)藥，性味辛溫，溫陽(yáng)散寒，配合當(dāng)歸溫陽(yáng)補(bǔ)血，濡養(yǎng)筋脈。上述陽(yáng)藥在烏梅之厚重酸味的收斂下，可幫助厥陰之氣突破陰之束縛，一陽(yáng)之氣生發(fā)，而使陰陽(yáng)相順接。《金匱要略》指出:“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。”[16]故配合陰藥黃連、黃柏之苦和人參之甘調(diào)助肝氣，同時(shí)黃連、黃柏可制約上述陽(yáng)藥辛熱之性，人參益氣生津、大補(bǔ)陰液以息風(fēng)濡筋?？v觀全方，以酸補(bǔ)肝，養(yǎng)肝柔筋，同時(shí)使用陽(yáng)藥、陰藥，集大寒、大熱于一身，可治陰陽(yáng)相蕩之風(fēng)也。且據(jù)此理論，雒師根據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察，認(rèn)為PD患者有主癥之異、陰陽(yáng)之別，單獨(dú)應(yīng)用烏梅丸并不能滿足治療要求，而是應(yīng)“先辨病，后分陰陽(yáng)，然后在烏梅丸的基礎(chǔ)上適當(dāng)加減”，以烏梅丸、連梅湯、龜鹿二仙膏合大補(bǔ)元煎等加減化裁擬出帕金森病1～4號(hào)系列方，分別對(duì)應(yīng)顫病陰證、顫病陽(yáng)證、拘病陰證、拘病陽(yáng)證[5]。

4 發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，治療各種PD非運(yùn)動(dòng)癥狀

綜觀PD的診治之路，運(yùn)動(dòng)癥狀的診治已取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，然而對(duì)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀方面的診治，如直立性低血壓、睡眠障礙、抑郁癥、嗅覺(jué)喪失、疼痛、便秘、疲乏無(wú)力等，卻長(zhǎng)期得不到重視而進(jìn)展甚微。而這些非運(yùn)動(dòng)癥狀已成為影響PD患者生活質(zhì)量的重要因素，并且很多PD非運(yùn)動(dòng)癥狀先于運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生。因此，如何診治PD非運(yùn)動(dòng)癥狀以改善PD患者生活質(zhì)量成為臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)。

雒師運(yùn)用中醫(yī)理論并結(jié)合臨床實(shí)踐，提出中醫(yī)藥的參與在改善PD非運(yùn)動(dòng)癥狀、提高生活質(zhì)量方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其妙用藿膽丸芳香化濁、清熱通竅，治療PD合并嗅覺(jué)減退；擅長(zhǎng)使用烏頭桂枝湯加減或加味桂枝加葛根湯發(fā)揮祛風(fēng)除濕、散寒止痛、行氣活血柔筋之功治療PD疼痛；運(yùn)用保元湯、補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)養(yǎng)氣血、健脾益胃、升舉清陽(yáng)，以達(dá)到治療PD合并直立性低血壓的目的；總結(jié)對(duì)PD抑郁有良好療效的中藥組方柴甘解憂湯，臨床驗(yàn)證其疏肝理氣、養(yǎng)心安神、祛痰開(kāi)郁的功效彰著；擅長(zhǎng)使用主治痰火內(nèi)擾之多夢(mèng)的黃連溫膽湯治療PD合并快動(dòng)眼睡眠行為障礙；選用我院院內(nèi)制劑通腑醒神膠囊治療PD合并便秘；獨(dú)創(chuàng)葛瓜芍草顆粒以解痙柔筋治療PD合并痙攣、不安腿綜合征；妙用龜鹿補(bǔ)腎液、金匱腎氣丸、附子理中丸等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥治療PD合并性功能障礙、排尿障礙、流涎等。目前已形成廣東省中醫(yī)院PD專科系列治療方案，療效斐然。

5 師古不泥，隨證擇法

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期侍診，筆者總結(jié)出雒師治療PD的用藥思路，列舉如下。

5.1 長(zhǎng)期服藥，不求速效 PD是慢性進(jìn)展性變性疾病，目前的治療手段，無(wú)論(中西醫(yī))藥物或手術(shù)，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。因此雒師主張PD患者當(dāng)長(zhǎng)期服藥，不求速效，只要辨病辨證準(zhǔn)確，近期沒(méi)有用藥不良反應(yīng)或小有療效，就要堅(jiān)持，不可頻頻更方。雒師將其稱之為長(zhǎng)治法、久治法，并指出其理論根據(jù)來(lái)源于清·陳士鐸的《石室秘錄》。如效果穩(wěn)定，也可使用中成藥如丸、散、膏等適于長(zhǎng)期服用的傳統(tǒng)制劑。

5.2 藥量藥輕，偏性要小 用藥不可過(guò)寒過(guò)熱，過(guò)膩過(guò)燥，過(guò)于金石重鎮(zhèn)。雒師的藥方盡量不含金石重鎮(zhèn)類及藥性過(guò)偏者，每味用量均控制在15 g以內(nèi)，以平淡中求神奇。一方面避免藥性過(guò)偏或重金屬中毒，另一方面避免金石類藥物妨礙脾胃，鎮(zhèn)潛壓抑陽(yáng)氣。

5.3 氣中求血，陽(yáng)中求陰 PD是慢性疾病，病程較長(zhǎng)，本質(zhì)多為肝腎精血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，或陰虛風(fēng)動(dòng)而發(fā)病。病久則血損及氣，陰損及陽(yáng)，故臨床久病者多兼見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛，因而對(duì)此治療要于氣中求血，陽(yáng)中求陰。

5.4 久病入絡(luò)，宜予活血 PD屬于慢性進(jìn)展性疾病，按葉天士“久病入絡(luò)”理論，宜加入活血藥；且臨床發(fā)現(xiàn)本病多有經(jīng)脈不暢、血瘀絡(luò)阻、筋脈失養(yǎng)的表現(xiàn)，據(jù)“血行風(fēng)自滅”之理，重用祛瘀活血養(yǎng)血之品對(duì)減輕震顫效果較顯著。故雒師臨證擅長(zhǎng)佐用川芎活血行氣，上達(dá)顛頂，可達(dá)到較好療效；若兼血瘀肢麻身痛者，喜加紅花、雞血藤、毛冬青活血通絡(luò)。同時(shí)，雒師注重伍用蟲(chóng)類藥物，蟲(chóng)類藥物兼具活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)、息風(fēng)定痙等作用，故有“蟲(chóng)類搜風(fēng)”之說(shuō)。常用蟲(chóng)類藥各有特點(diǎn)，有偏于寒涼者，如地龍咸寒，能息風(fēng)止痙，又善清熱；有偏于溫燥者，如蜈蚣辛溫，長(zhǎng)于息風(fēng)止痙，散結(jié)通絡(luò)；另有全蝎辛平，功擅息風(fēng)止痙，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，血虛生風(fēng)者慎用；僵蠶咸辛平，能息風(fēng)止痙，并兼化痰之效。應(yīng)根據(jù)各藥特點(diǎn)，區(qū)別使用：凡脾虛者，非寒涼所宜；而陰虛血虧者，又當(dāng)慎用溫燥之品。但為臨床提高療效，這些藥物也常常相須為用。用時(shí)最好焙研為末吞服，入煎劑療效較遜，同時(shí)應(yīng)注意蟲(chóng)類藥多有毒，易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，故用量不可過(guò)大，用藥時(shí)應(yīng)密切觀察。

5.5 佐用宣竅，引藥入腦 石菖蒲、遠(yuǎn)志性味平和，利于久服，可以健腦強(qiáng)記。PD屬于腦病，故可佐用石菖蒲、遠(yuǎn)志等引藥入腦。同時(shí)雒師重視滌痰藥物的運(yùn)用，他認(rèn)為本病常見(jiàn)濕濁久留于內(nèi)，化為頑痰，阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致震顫、強(qiáng)直難解，故適當(dāng)選用滌痰藥，如石菖蒲、天竺黃、膽南星、海藻、白僵蠶等消解頑痰，可使病有轉(zhuǎn)機(jī)。同時(shí)也反證痰濁、瘀血等邪氣在PD病程中發(fā)揮了重要的作用。

5.6 強(qiáng)調(diào)通腑法的應(yīng)用 很多PD患者伴有較頑固的便秘，可內(nèi)服系列承氣湯、增液湯、脾約丸、番瀉葉等，也可采用大黃粉外敷神闕穴等外治法治療便秘，腑氣一通，則濁氣可降，清氣得升，腦竅清利，臨床癥狀也可改善，并根據(jù)病情辨證施治。另有老年下元之虛而致便秘者，大便雖數(shù)日不解，卻無(wú)脘腹明顯不適，但多形體消瘦，精神不足，腰膝軟弱，肌膚欠潤(rùn)澤等，治宜溫潤(rùn)通便，可用濟(jì)川煎或使用肉蓯蓉、火麻仁之類；再加黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血之品，氣血流暢，則大便自調(diào)。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，女，62歲，2017年12月2日初診。主訴：漸進(jìn)性行動(dòng)遲緩、肢體震顫5年余，加重2周?，F(xiàn)病史：5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢靜止性震顫，行動(dòng)遲緩，日常生活可基本自理，患者未予重視，未系統(tǒng)診治。此后肢體震顫進(jìn)行性加重，逐漸累及右下肢、左上肢及左下肢，伴肢體拘急，精細(xì)動(dòng)作笨拙，轉(zhuǎn)身及床上翻身困難，心煩，睡眠障礙，大便干結(jié)，數(shù)日一行，日常生活能力下降。近2周患者自覺(jué)病情較前加重，遂來(lái)我院門(mén)診就診。既往長(zhǎng)期接觸農(nóng)藥，否認(rèn)一氧化碳、重金屬、其他毒物接觸史；否認(rèn)家族史。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神清，反應(yīng)稍遲鈍，面具臉，構(gòu)音清晰，雙眼球各方向活動(dòng)靈活，眼球震顫(-)，伸舌居中，舌肌震顫；前屈姿勢(shì)，啟動(dòng)困難，步態(tài)細(xì)碎，行走時(shí)雙上肢擺動(dòng)幅度小，精細(xì)動(dòng)作笨拙，四肢肌力正常、肌張力增高，可見(jiàn)靜止性震顫，精神緊張時(shí)加重，雙側(cè)肢體深淺感覺(jué)正常對(duì)稱，雙側(cè)肢體腱反射(++)，雙側(cè)病理征(-)。舌偏紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫病、拘病，辨證為肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋失濡養(yǎng)。治法：滋補(bǔ)肝腎、斂肝息風(fēng)、養(yǎng)血濡筋。給予連梅湯加減。組成：烏梅15 g，阿膠10 g(烊化)，山萸肉30 g，白芍20 g，熟地黃15 g，葛根15 g，黃連片15 g，川芎15 g，石菖蒲15 g，炙甘草5 g，14劑。每日1劑，水煎服，并囑患者按時(shí)服用多巴絲肼片(美多芭)0.125 g，每日3次，繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。

二診：服用上方14劑后，患者精神好轉(zhuǎn)，肢體震顫有所減輕，但仍覺(jué)行動(dòng)遲緩，心煩、睡眠稍有好轉(zhuǎn)，大便較前順暢，舌脈同前。仍循滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血柔筋之義，在前方基礎(chǔ)上加服芍藥木瓜湯，以加強(qiáng)養(yǎng)血柔筋作用。處方：白芍60 g，木瓜30 g，葛根30 g，炙甘草30 g，每日1劑，水煎2次，早晚分服。

三診：服用二診方7劑，患者精神可，肢體僵硬、震顫、行動(dòng)遲緩等均較前好轉(zhuǎn)，療效肯定，門(mén)診隨診治療，繼續(xù)隨癥加減。

按語(yǔ)：雒師獨(dú)創(chuàng)以六經(jīng)厥陰病理論辨治PD，認(rèn)為PD以六經(jīng)辨證而言，病在厥陰，故此次選用連梅湯加減治療該病。與之相應(yīng)，滋補(bǔ)肝腎、斂肝息風(fēng)、養(yǎng)血濡筋則是其獨(dú)特的治法。本例患者主要表現(xiàn)為表情呆板、肢體震顫、肌肉強(qiáng)直、行動(dòng)遲緩、姿勢(shì)障礙、活動(dòng)笨拙等，舌偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)，皆屬筋脈不舒，肌肉失柔，同時(shí)又有陰虛風(fēng)動(dòng)之象，病機(jī)為肝腎不足，精血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)。方以連梅湯加減治療，連梅湯方出自《溫病條辨》，治療暑邪入于少陰、厥陰，陰虛邪熱不祛，消渴、麻痹、心熱煩躁者。原方以烏梅合麥冬、生地黃、阿膠酸甘化陰，以烏梅合黃連酸苦泄熱。本例用烏梅、白芍、山萸肉酸味補(bǔ)肝斂肝；阿膠、熟地黃陰柔有情之品滋養(yǎng)精血、培補(bǔ)腎元；助用黃連合烏梅酸苦泄熱，改善心煩；益以炙甘草合烏梅、白芍酸甘化陰、養(yǎng)血濡筋；佐以葛根柔筋解?。淮ㄜ和}；石菖蒲上走腦竅；全方共奏滋補(bǔ)肝腎、斂肝息風(fēng)、養(yǎng)血柔筋之效。二診之方加大芍藥、葛根、甘草的用量，加強(qiáng)養(yǎng)血柔筋之功效，輔以木瓜舒筋活絡(luò)?？傊瑑煞阶萄a(bǔ)肝腎，養(yǎng)血柔筋活絡(luò)，使血得養(yǎng)，風(fēng)得息，筋得舒，肢體活動(dòng)得利。