米麗邦古麗·吾布里 馬瑛 丁桂鳳

[摘要] 目的 探討自由體位分娩聯(lián)合自然娩肩法對妊娠結(jié)局和產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)的影響。 方法 選擇2015年7月～2017年7月新疆烏魯木齊市婦幼保健院收治的產(chǎn)婦68例，按照隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，各34例。對照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)體位分娩聯(lián)合傳統(tǒng)娩肩法進(jìn)行分娩，觀察組產(chǎn)婦采用自由體位分娩聯(lián)合自然娩肩法進(jìn)行分娩。分娩結(jié)束后，對兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局、產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)和生殖道損傷情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 與對照組比較，觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，新生兒窒息、鎖骨骨折和肩難產(chǎn)發(fā)生率，產(chǎn)后2 h出血量和產(chǎn)痛均較低，分娩控制感較高；產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均較短，產(chǎn)后泌乳量均明顯升高，子宮高度、惡露排出量和焦慮程度顯著下降，產(chǎn)后尿潴留和會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率明顯較低；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 自由體位分娩聯(lián)合自然娩肩法能夠有效改善妊娠結(jié)局，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，能夠縮短產(chǎn)程，降低生殖道損傷程度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 自由體位分娩；自然娩肩法；妊娠結(jié)局；產(chǎn)后恢復(fù)

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0066-05

[Abstract] Objective To explore the influence of free position delivery combined with natural shoulder delivery method on pregnancy outcome and puerpera postpartum recovery. Methods From July 2015 to July 2017， 68 cases of puerpera admitted in Urumqi Maternity and Child Healthcare Hospital were divided into control group and observation group by random table method， with 34 cases in each group. The control group was delivered by traditional position delivery combined with traditional shoulder delivery method， while the observation group was treated with free position delivery combined with natural shoulder delivery method. After the childbirth， the pregnancy outcomes， labor duration， postpartum recovery and reproductive tract injuries after childbirth were statistically analyzed. Results Compared with the control group， the cesarean section rate， neonatal asphyxia， clavicular fracture and the incidence of shoulder dystocia， 2 h postpartum blood loss and labor pain in the observation group were significantly lower， the control sense of delivery was significantly higher； the first， second， third and total stage of delivery time in observation group were significantly lower， the lactation volume was higher， the uterine height， lochia discharge and anxiety were lower， the maternal postpartum urinary retention and perineal laceration Ⅲ degree was significantly lower in observation group； the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Free position delivery combined with natural shoulder delivery method can effectively improve the pregnancy outcome， facilitate postpartum recovery， shorten the delivery process and reduce the degree of genital tract injury， which is worthy of clinical application.

[Key words] Free position delivery； Natural shoulder delivery method； Pregnancy outcome； Postpartum recovery

妊娠屬于女性特殊時期，分娩是每個產(chǎn)婦都要經(jīng)歷的過程，產(chǎn)婦在此時期承受生理及心理的雙重影響，同時產(chǎn)婦的適應(yīng)能力也會受到分娩過程的影響[1-2]。近年來，剖宮產(chǎn)率日益升高，雖然剖宮產(chǎn)能夠有效緩解分娩過程中的疼痛，但是存在局限性，產(chǎn)生的并發(fā)癥可造成極大影響，故而機體處于正常狀態(tài)下，臨床醫(yī)師多提倡自然分娩，并尋求有效的措施降低剖宮產(chǎn)率[3-4]。自然分娩對母體的損傷小，出血量少，并且利于產(chǎn)后恢復(fù)，但是自然分娩也可能對新生兒和母體造成損傷，因此選擇最優(yōu)的分娩方式在臨床上具有重要意義[5]。仰臥位分娩利于醫(yī)護(hù)人員常規(guī)檢查和接生，但是該體位分娩方式限制骨盆可塑性，進(jìn)而影響會陰側(cè)切率，增加胎兒下降的阻力，增加產(chǎn)婦的不適感，延長產(chǎn)程，同時仰臥位分娩易產(chǎn)生低血壓綜合征[6-7]，自由體位分娩可提高產(chǎn)婦的自然分娩率，從而降低剖宮產(chǎn)率，最終降低剖宮產(chǎn)造成的并發(fā)癥[8]。在分娩過程中，胎兒頭部娩出后，部分胎兒的前肩與產(chǎn)婦的恥骨發(fā)生嵌頓，致使其雙肩難以分娩，出現(xiàn)肩難產(chǎn)，雖然發(fā)生率低，不過一旦發(fā)生，造成的損傷即十分嚴(yán)重，采用等待宮縮后自然娩肩法助產(chǎn)能夠最大限度地預(yù)防肩難產(chǎn)[9]。國內(nèi)對于自由體位分娩和自然娩肩法的研究較多，但是在分娩過程中聯(lián)合兩種方式的研究較為少見。本研究對自由體位分娩聯(lián)合自然娩肩法對妊娠結(jié)局和產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)影響進(jìn)行研究，旨在為臨床改善母嬰結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年7月新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治并進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦68例。按照隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，各34例。對照組年齡24～35歲，平均（28.67±3.15）歲；身高150～173 cm，平均（162.53±8.15）cm；體重49～79 kg，平均（63.82±9.24）kg；孕齡37～42周，平均（39.13±0.87）周；初產(chǎn)24例，經(jīng)產(chǎn)10例；文化程度：初中以下12例，高中及大專13例，本科及以上9例。觀察組年齡25～36歲，平均（28.72±3.23）歲；身高151～172 cm，平均（162.36±8.09）cm；體重50～80 kg，平均（63.96±9.17）kg；孕齡38～42周，平均（39.25±0.71）周；初產(chǎn)23例，經(jīng)產(chǎn)11例；文化程度：初中以下12例，高中及大專12例，本科及以上10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月分娩；②臨床資料完整且依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎等重大臟器病變者；②神經(jīng)意識障礙者；③胎位異?；蛱ツぴ缙普撸虎芴ヮ^高浮、頭盆不稱或骨盆狹窄者；⑤合并妊娠期高危因素和并發(fā)癥者。

1.3 方法

對照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)的仰臥位分娩，待胎兒頭部娩出后，采用傳統(tǒng)娩肩法。觀察組產(chǎn)婦采用自由體位進(jìn)行分娩，待胎兒頭部娩出后，聯(lián)合等待一次宮縮自然娩肩法。具體方法如下：在分娩過程中根據(jù)產(chǎn)婦的舒適度和個性化，選擇站位（靠墻站立，雙手抓住扶手）、坐位（坐于分娩球上，抓緊扶手，踩在支架上，左右晃動或上下彈坐）、跪位（跪在軟墊子上，身體前傾，雙手抱住分娩球，頭部緊靠分娩球，向四周晃動）、蹲位（抬高床頭至90°，產(chǎn)婦背靠床頭蹲坐）、俯臥位（把分娩球放在床上，產(chǎn)婦上身趴在球上，腰部前后左右晃動）等，依據(jù)產(chǎn)婦的個人情況及當(dāng)時的需求，隨機選擇體位并變換。在不同體位下，子宮口全開，能夠自主用力時，采用側(cè)臥位或俯臥位或半坐位接產(chǎn)。胎頭娩出后，由助產(chǎn)護(hù)士清理呼吸道，囑咐產(chǎn)婦放松并哈氣，待胎頭外旋轉(zhuǎn)和胎肩緩慢下降至自娩前后肩。

1.4 觀察指標(biāo)

分娩結(jié)束后，由兩名專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局和產(chǎn)后恢復(fù)情況統(tǒng)計分析。①妊娠結(jié)局：對比剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后2 h出血量、分娩控制感和產(chǎn)痛，同時對比新生兒窒息、鎖骨骨折和肩難產(chǎn)發(fā)生率；②產(chǎn)程時間：由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員記錄兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和產(chǎn)程總時間；③產(chǎn)后恢復(fù)狀態(tài)：對比張力性尿失禁發(fā)生率、產(chǎn)后產(chǎn)婦的焦慮情況、子宮底高度、惡露排出量和泌乳量；④生殖道損傷：對比產(chǎn)后尿潴留和會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 分娩控制感 應(yīng)用分娩控制量表[10]評價產(chǎn)婦在分娩過程中的分娩控制感，共計29各項目，包括14個正向計分和15個反向計分，以肯定陳述表達(dá)，如感到緊張、感到激動等，每個條目均為7級評分，1～7分別代表非常同意～非常不同意，總分為29～203分，得分越高表示分娩控制感越好，反之分娩控制感越差。

1.5.2 產(chǎn)痛 產(chǎn)痛分為4分，0分（無痛）：稍有不適感和腰酸痛；1分（輕度）：輕微的腰酸疼痛，能夠忍受；2分（中度）：明顯的腰酸疼痛，呼吸急促，基本上能忍受；3分（重度）：嚴(yán)重的腰酸疼痛，且無法忍受，需要使用止痛藥，或者自主神經(jīng)紊亂[3]。

1.5.3 新生兒窒息 新生兒窒息的發(fā)生情況用阿氏評分評價，主要評價內(nèi)容包括新生兒出生1 min內(nèi)呼吸、心跳、張力、反射和膚色5項體證，共計10分，正常為8～10分，不高于7分為窒息[5]。

1.5.4 尿潴留 診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～8 h內(nèi)排尿困難，只有少量的尿液從尿道溢出，或不能自行排尿，或產(chǎn)后尿量明顯減少，并且排尿不暢，伴隨有排尿不盡的感覺，超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱殘余尿量超過100 mL。

1.5.5 張力性尿失禁 診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：產(chǎn)后6～8周內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦打噴嚏、行走或咳嗽等腹壓增加時，尿液不自主流出，腹壓降低，則尿液停止，泌尿系統(tǒng)無感染癥狀，尿常規(guī)結(jié)果正常，并結(jié)合臨床相關(guān)檢驗做出明確診斷。

1.5.6 焦慮評分 采用視覺模擬焦慮量表[6]對產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮情況進(jìn)行分析，總分為0～10分，0分表示無焦慮，10分表示焦慮度最強。

1.5.7會陰裂傷 產(chǎn)婦會陰裂傷分度[12]，共分為3個等級：Ⅰ度，會陰部皮膚和陰道口黏膜撕裂；Ⅱ度，會陰體肌層和陰道后壁黏膜裂傷，及陰道后壁兩側(cè)溝撕裂；Ⅲ度，肛門外括約肌斷裂，會陰側(cè)切口撕裂，陰道壁沿側(cè)切口撕裂超過2 cm。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局比較

與對照組比較，觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，新生兒窒息、鎖骨骨折和肩難產(chǎn)發(fā)生率，產(chǎn)后2 h出血量和產(chǎn)痛均明顯較低，而分娩控制感顯著較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 產(chǎn)程時間的差異比較

與對照組比較，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均明顯較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 產(chǎn)后恢復(fù)情況比較

與對照組比較，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量均明顯較高，而子宮底高度、惡露排出量和焦慮程度較低，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；兩組產(chǎn)婦的張力性尿失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 生殖道損傷情況比較

與對照組比較，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留和會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率明顯較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

分娩是一種自然生理過程，自然分娩對于母嬰有巨大好處，故而在自然分娩過程如何避免產(chǎn)傷是目前臨床研究的熱點之一[5]，分娩是否順利受到產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒的影響，如果能正確處理好上述幾個因素之間的關(guān)系，就可以減少難產(chǎn)[13-14]。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，更多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年升高，所以減少復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)，在自然分娩的同時保證產(chǎn)婦和嬰兒的安全健康[15-16]，成為近年來的研究熱點。

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，人們并不滿足于現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)，分娩方式在不斷變化[7]。若產(chǎn)婦在分娩的整個過程中保持相同的體位和姿勢的話，在增加產(chǎn)婦疲勞感的同時，還可能影響其心理狀態(tài)，從而導(dǎo)致血液中的激素水平升高，不利于順利分娩，有甚者可能導(dǎo)致難產(chǎn)[17-18]。正因為傳統(tǒng)的仰臥位分娩導(dǎo)致第二產(chǎn)程時間加長和陰道助產(chǎn)率增加的問題日益突出，世界衛(wèi)生組織早在2006年就明令禁止仰臥位分娩，提倡自由體位[3]。產(chǎn)婦采用自由體位待產(chǎn)，不僅可以分散其注意力從而緩解產(chǎn)痛，而且能夠緩解緊張心情，提高分娩的信心[6，19-21]。在分娩過程中的不當(dāng)方法可能導(dǎo)致肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷，世界衛(wèi)生組織指出在胎頭分娩出后，至少等待1～2 min，下一次宮縮時，采用自然娩肩法，能夠有效改善妊娠結(jié)局[5]。

本研究中對兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，新生兒窒息、鎖骨骨折和肩難產(chǎn)發(fā)生率，產(chǎn)后2 h出血量和產(chǎn)痛均明顯低于對照組，分娩控制感顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示自由體位分娩聯(lián)合自然娩肩法能夠改善臨床結(jié)局。

傳統(tǒng)體位分娩過程中，胎軸與產(chǎn)婦骨盆方向不一致，不能利用重力，增加了分娩的難度和時間，選擇自由體位進(jìn)行分娩，胎軸和產(chǎn)婦產(chǎn)軸方向一致，糾正入盆姿勢，降低產(chǎn)痛和剖宮產(chǎn)率，從而利于自然分娩。同時，自由體位保證宮縮的力量，可自由選擇合適的分娩方式，避免產(chǎn)道損傷，減少產(chǎn)后出血[3]。在胎肩尚未自然下降，助產(chǎn)者強行鉗拉，會增加難產(chǎn)和新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率，等待一次宮縮后采用自然娩肩法能夠充分等待胎肩下降，自然分娩[3]。

隨著產(chǎn)程的延長，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生一系列并發(fā)癥。本次研究中，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均明顯低于對照組（P < 0.05），提示自由體位分娩聯(lián)合自然娩肩法縮短產(chǎn)程，促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行，這與國內(nèi)研究結(jié)果一致[13，22]。

助產(chǎn)護(hù)士指導(dǎo)護(hù)士采用坐位，糾正胎兒的傾斜，輔以分娩球，可提高分娩的舒適度，緩解產(chǎn)痛。產(chǎn)婦處于坐位時，子宮貼近腹壁，有利于宮頸口的張開，縮短產(chǎn)程[23-26]。另外自由體位分娩可糾正胎頭位置異常現(xiàn)象，降低宮縮乏力，從而縮短產(chǎn)程[3]。

分娩結(jié)束后，本研究分析了兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量明顯高于對照組（P < 0.05），而子宮高度、惡露排出量和焦慮程度顯著低于對照組（P < 0.05），提示自由體位分娩能夠促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。

產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)程及心理因素均會導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生：在分娩過程中，膀胱及盆腔神經(jīng)受到子宮壓迫，致使膀胱肌麻痹，同時產(chǎn)后盆腔壓力下降，使得盆腔內(nèi)聚集大量的瘀血；產(chǎn)程增加會消耗產(chǎn)婦的體力，分娩過程中無力而需要借助陰道助產(chǎn)術(shù)，可能嚴(yán)重?fù)p傷會陰部，從而影響排尿，最終導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。在分娩過程中，產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平變化，對于盆底肌肉組織產(chǎn)生影響，造成會陰部裂傷[3]，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留和會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05）。自由體位分娩聯(lián)合自然娩肩法主要是通過緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒，改善體內(nèi)激素分泌水平，采用不同的適合待產(chǎn)的體位，從而減低生殖道的損傷[1，3]。

兩組產(chǎn)婦的張力性尿失禁發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），這可能由于研究病例數(shù)量較少或研究區(qū)域等因素導(dǎo)致，后期研究需要擴大研究病例數(shù)量和研究范圍。

綜上所述，自由體位分娩聯(lián)合自然娩肩法提高自然分娩率，改善妊娠結(jié)局和產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況，縮短產(chǎn)程，減少生殖道損傷，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2018-05-25 本文編輯：任 念）