付燾 于長(zhǎng)禾 張洋 翁志文 孫艷艷 李思娜 劉長(zhǎng)信 王錫友

[摘要] 膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）好發(fā)于中老年，對(duì)患者的社會(huì)生活造成了很大影響。目前針對(duì)KOA的臨床療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，KOA的臨床評(píng)價(jià)主要為主觀評(píng)價(jià)量表。本文通過(guò)分析比較視覺(jué)模擬量表（VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC指數(shù)）、膝關(guān)節(jié)損傷及骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分（KOOS評(píng)分）、牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評(píng)估問(wèn)卷（OKS評(píng)分）、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS評(píng)分）、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（AKS評(píng)分）、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Lequesne指數(shù)和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（IKDC評(píng)分）等9種臨床評(píng)價(jià)量表的優(yōu)劣，并根據(jù)不同病情給出量表應(yīng)用選擇的建議，旨在為今后KOA臨床研究中療效評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)的選擇奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)炎；量表；問(wèn)卷；推薦；臨床研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274.94 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0021-05

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） tends to occur in the middle and old age， which has a great impact on the social life of the patients. At present， there is no unified standard for the clinical efficacy evaluation system for KOA， the main clinical evaluation of KOA is all kinds of subjective evaluation scales. The study analyzed and compared the advantages and disadvantages of 9 kinds of scale such as visual analog scale （VAS）， Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index （WOMAC index）， knee injury and osteoarthritis outcome score （KOOS）， Oxford Knee Scale （OKS） score， hospital for special surgery knee score （HSS）， American Knee Society knee score （AKS）， Lysholm knee score， Lequesne index and International Knee Documentation Committee Knee Score （IKDC） etc.， and to gave recommendations for the selection and application of scale according to the different conditions， which laid the foundation for the selection of outcome evaluation indicators in clinical research of KOA in the future.

[Key words] Arthritis； Scale； Questionnaire； Recommendation； Clinical study

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是常見(jiàn)疾病之一，是好發(fā)于中老年人的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，多表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，并伴有下肢功能障礙，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。在65歲以上的人群中KOA患者占到85%，對(duì)我國(guó)群眾的社會(huì)生活造成很大的影響[1]。目前KOA的臨床治療及預(yù)防多種多樣，但對(duì)于KOA的療效還尚未能形成系統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在臨床推廣和應(yīng)用上都有一定的不利影響。臨床報(bào)道中有以國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)判斷的，有以單一體征或癥狀確定的，還有自擬評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的，導(dǎo)致現(xiàn)在的評(píng)價(jià)方式繁雜，無(wú)法統(tǒng)一。尋找到一個(gè)共同的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是廣大臨床工作者所希望的，因此本文探索多種評(píng)價(jià)方法，為如何選擇臨床的評(píng)價(jià)方式提供依據(jù)，以提高治療KOA的規(guī)范性及可推廣性。目前評(píng)價(jià)KOA療效應(yīng)用最為廣泛的仍是各類(lèi)主觀量表，而不同的量表所針對(duì)的方向也各不相同，現(xiàn)將KOA臨床研究中常用量表進(jìn)行總結(jié)、分析。

1 視覺(jué)模擬量表（VAS）

VAS量表是通過(guò)一條沒(méi)有標(biāo)注的長(zhǎng)10 cm線段，一端為無(wú)痛，另一端為劇烈疼痛，讓患者自行標(biāo)出能反映疼痛程度的位置。VAS是目前應(yīng)用最廣的疼痛評(píng)分，可以較好反映患者的疼痛程度及疼痛的變化，具有較高的信度[2]。部分老人難以將疼痛轉(zhuǎn)化為一維的直線表達(dá)，其需具備一定思維能力的人才能完成。數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numberal rating scale，NRS）是由VAS量表發(fā)展而來(lái)的一種疼痛評(píng)分，是采用0～10的數(shù)字對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)，讓患者自行評(píng)判能代表疼痛級(jí)別的數(shù)字，0為無(wú)疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。它能更好地應(yīng)用于無(wú)法抽象理解疼痛的患者，且較臨床上最常用的VAS量表NRS更易操作、理解與應(yīng)用，尤其是在隨訪中可通過(guò)口述完成。但由于NRS不能表述全部的疼痛感受，例如1～2的疼痛無(wú)法表示，因此在臨床應(yīng)用中不及VAS廣泛。主訴疼痛程度分級(jí)（verbal rating scale，VRS）是口述幾個(gè)描述疼痛的詞語(yǔ)來(lái)評(píng)價(jià)患者的疼痛分級(jí)，易于患者理解，但難以判定疼痛等級(jí)，因此多數(shù)要配合VAS量表共同評(píng)價(jià)。3種評(píng)價(jià)方式各有優(yōu)劣，因此建議評(píng)價(jià)年輕患者的疼痛時(shí)選用VAS量表，老年人選用NRS、VRS，遠(yuǎn)期隨訪或者電話評(píng)價(jià)疼痛時(shí)選用NRS量表。

2 牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評(píng)估問(wèn)卷（Oxford knee scale，OKS）

OKS是通過(guò)患者自評(píng)多種日常生活行為的難易程度來(lái)評(píng)判膝關(guān)節(jié)功能。評(píng)分包含12個(gè)條目，其中5條關(guān)于疼痛，即自評(píng)一些日?；顒?dòng)及狀態(tài)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛狀況；7條關(guān)于功能，即通過(guò)日常生活情景下關(guān)節(jié)活動(dòng)的難易程度來(lái)評(píng)判。問(wèn)卷?xiàng)l目簡(jiǎn)單、實(shí)用，囊括了日常生活的基礎(chǔ)行為。研究發(fā)現(xiàn)中文版OKS具有良好信度0.885，接近英文版OKS的0.87，具有良好的可靠性[3]，與其他膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)量表間具有較高的相關(guān)性，表現(xiàn)出較好的聚合效度[4-5]。OKS較SF-36對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換有更好的反應(yīng)性[6]，但對(duì)多種病共同影響膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)判存在疑問(wèn)，無(wú)法區(qū)分不同程度患者，或評(píng)價(jià)干預(yù)的治療效果。雖然OKS可對(duì)膝關(guān)節(jié)癥狀的改善給予明確的評(píng)價(jià)，但對(duì)于整體的功能判定缺少準(zhǔn)確的衡量標(biāo)準(zhǔn)。目前雖然有OKS評(píng)價(jià)患者滿意度標(biāo)準(zhǔn)的研究，但并無(wú)明確結(jié)論[7-8]。OKS既可以用于評(píng)價(jià)全膝關(guān)節(jié)置換及成形術(shù)，也可用于膝關(guān)節(jié)病的評(píng)分，但OKS偏重于評(píng)價(jià)患者主觀感受，受手術(shù)治療患者年齡、骨關(guān)節(jié)炎其他相關(guān)因素的影響，建議評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后及隨訪的臨床療效時(shí)選擇美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分[9]，長(zhǎng)期隨訪的KOA患者應(yīng)選用OKS問(wèn)卷。

3 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Lysholm knee scale）

Lysholm評(píng)分是由Lysholm等在Larson評(píng)分的基礎(chǔ)上改進(jìn)后形成的一種問(wèn)卷評(píng)分系統(tǒng)，由8個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、絞鎖感、腫脹度、跛行、爬樓、下蹲、應(yīng)用支撐物。量表滿分100分，疼痛與關(guān)節(jié)穩(wěn)定度所占比例最高。Lysholm評(píng)分是患者自評(píng)量表，符合現(xiàn)代心理學(xué)測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，不受性別、治療醫(yī)師等因素影響。設(shè)計(jì)之初應(yīng)用于評(píng)價(jià)韌帶損傷，后逐步應(yīng)用于KOA的臨床療效評(píng)價(jià)，量表既評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)多種病理癥狀。臨床研究者對(duì)于Lysholm評(píng)分的應(yīng)用存在分歧，例如Bengtsson等[10]研究觀察Lysholm評(píng)分對(duì)前交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕股關(guān)節(jié)疼痛、外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，認(rèn)為量表對(duì)前交叉韌帶損傷的靈敏度低于其他3種疾病，只有聯(lián)合其他檢查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，才能準(zhǔn)確反映病情改善程度。郝建橋等[11]研究表明，Lysholm評(píng)分能夠簡(jiǎn)單直接、全面可靠地評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)，用于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)估。馬玉峰等[12]認(rèn)為L(zhǎng)ysholm評(píng)分具有較好的可信度，可用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)炎疼痛或紊亂。與OKS比較，Lysholm評(píng)分更加全面、更具針對(duì)性的評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)，傾向于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能對(duì)日常生活的影響。因此，本研究認(rèn)為L(zhǎng)ysholm評(píng)分聯(lián)用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量表可以更全面地評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的臨床療效，尤其是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷為主的疾病。其他應(yīng)用Lysholm評(píng)估相關(guān)膝關(guān)節(jié)疾病的療效還需進(jìn)一步探索研究。

4 Lequesne功能演算指數(shù)（Lequesne index）

Lequesne指數(shù)用來(lái)評(píng)估KOA，由3方面、6個(gè)條目組成，囊括了疼痛或不適、行走距離和活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)。黎春華等[13]研究表明，Lequesne指數(shù)評(píng)價(jià)KOA患者具有較高的重測(cè)信度（總分ICC=0.94），但是無(wú)法區(qū)分雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度。李亮?xí)煹萚14]研究證實(shí)Lequesne評(píng)分對(duì)較重一側(cè)的膝關(guān)節(jié)精確度較高，但對(duì)較輕一側(cè)膝關(guān)節(jié)的評(píng)價(jià)欠準(zhǔn)確。因此，Lequesne指數(shù)可用于KOA評(píng)價(jià)，尤其對(duì)重度KOA的評(píng)估更準(zhǔn)確，但對(duì)KOA嚴(yán)重程度的最優(yōu)評(píng)價(jià)的研究仍為空白，建議未來(lái)可針對(duì)Lequesne評(píng)分的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。

5 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC）

WOMAC指數(shù)是目前應(yīng)用最廣、最受廣大醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)可的KOA程度評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。其根據(jù)癥狀、體征來(lái)評(píng)估 KOA的嚴(yán)重程度及療效變化，包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3大方面。由24個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題應(yīng)用VAS進(jìn)行評(píng)估，以總分判定KOA的嚴(yán)重程度，多用于評(píng)價(jià)老年人的慢性KOA。由于此量表偏重于評(píng)價(jià)疼痛，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能時(shí)則受到一定的局限；而且VAS量表也增加了部分患者的理解難度。 研究表明WOMAC量表重測(cè)信度為0.754～0.853，Cronbach′a系數(shù)為0.878～0.956，具有良好內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度[15]及反應(yīng)度[16]，適宜作為KOA患者的治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但在年齡及病情嚴(yán)重程度的區(qū)分度不足。盡管目前WOMAC評(píng)分已被翻譯成多種語(yǔ)言并驗(yàn)證，但是對(duì)于韌帶及半月板等膝關(guān)節(jié)損傷，特別是急性損傷的評(píng)估不及Lysholm、International Knee Documentation Committee knee score等評(píng)分準(zhǔn)確有效。因此，推薦采用WOMAC評(píng)價(jià)KOA，尤其是中老年慢性KOA患者的臨床療效評(píng)價(jià)和臨床隨訪，但是WOMAC評(píng)價(jià)KOA以外其他膝關(guān)節(jié)疾病時(shí)需要慎重。

6 美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）和美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American Knee Society knee score，AKS）

HSS評(píng)分是美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院Insall等于1976年提出的評(píng)分系統(tǒng)，滿分為100分，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。扣分項(xiàng)內(nèi)容涉及是否需要助步器、內(nèi)外翻畸形以及伸直不全等，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，優(yōu)：>85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<60分。HSS在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的比較方面具有較高的準(zhǔn)確性，可以全面評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)情況膝關(guān)節(jié)置換后局部情況和機(jī)體的整體功能。

AKS評(píng)分分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分。膝評(píng)分又分為疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性；功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力的評(píng)價(jià)。AKS評(píng)分更全面地評(píng)估了膝關(guān)節(jié)的整體功能和形態(tài)，更精確地評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)自身?xiàng)l件。它解決了HSS評(píng)分因年齡以及其他相關(guān)疾病所引起的評(píng)分下降的問(wèn)題，在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中避免了偏倚。AKS評(píng)分能顯著地檢測(cè)出隨著時(shí)間的增長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的損耗程度Gioe等[17]認(rèn)為AKS評(píng)分具有很好的可靠性，且AKS評(píng)分與OKS評(píng)分具有良好的相關(guān)性[18]，適宜作為長(zhǎng)期隨訪的評(píng)估工具。HSS評(píng)分曾被認(rèn)為是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)[19]，但HSS缺少對(duì)老年或身體其他部位病變影響整體功能的評(píng)價(jià)。因此，HSS評(píng)分適用于比較手術(shù)前后患者功能恢復(fù)情況，現(xiàn)在逐步被AKS評(píng)分取代。

7 膝關(guān)節(jié)損傷及骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）

KOOS評(píng)分是在WOMAC的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，增加了娛樂(lè)活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容。量表由5個(gè)方面，42個(gè)條目組成，用于評(píng)估患膝關(guān)節(jié)損傷、軟骨損傷或處于各個(gè)階段的骨關(guān)節(jié)炎的年輕人及活躍患者短期或長(zhǎng)期的癥狀及功能等。王影等[20]證實(shí)KOOS評(píng)分的總Cronbach′a系數(shù)為0.919，各項(xiàng)系數(shù)在0.852～0.971，具有較好的內(nèi)部一致性及可靠性，且校標(biāo)效度良好。KOOS已被翻譯成多種語(yǔ)言，并被證實(shí)有很好的可靠性[21]。研究證實(shí)KOOS評(píng)分能可靠、有效的評(píng)價(jià)半月板損傷、全膝關(guān)節(jié)置換的療效[22-23]，但是對(duì)前交叉韌帶重建的療效評(píng)價(jià)不敏感[24]。因此，建議KOOS用于評(píng)價(jià)年輕患者的膝關(guān)節(jié)疾病，但是由于評(píng)價(jià)內(nèi)容缺少膝關(guān)節(jié)力線及活動(dòng)度等問(wèn)題，在手術(shù)前后評(píng)估時(shí)建議應(yīng)用于配合度較低的患者。

8 國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（International Knee Documentation Committee knee score，IKDC）

IKDC評(píng)分是由一個(gè)經(jīng)多次修訂針對(duì)膝關(guān)節(jié)特異性的評(píng)估系統(tǒng)，它由10項(xiàng)膝關(guān)節(jié)評(píng)估和8項(xiàng)韌帶檢查組成，對(duì)韌帶損傷的評(píng)估具有較高的信度、敏感度及效度，尤其對(duì)前交叉韌帶的損傷及缺損的評(píng)估。IKDC評(píng)分可運(yùn)用于多種膝關(guān)節(jié)疾病，全面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征，而不僅僅針對(duì)運(yùn)動(dòng)或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的評(píng)價(jià)。此評(píng)估表的不足是無(wú)法準(zhǔn)確反映患者的基本生活環(huán)境。國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)指出：目前的IKDC評(píng)分還不是最完善的，他們的最終目標(biāo)是設(shè)計(jì)出一個(gè)簡(jiǎn)單且能精確反映各種膝關(guān)節(jié)功能紊亂的評(píng)估系統(tǒng)。研究表明IKDC具有很好的可靠性及有效性[25]，已應(yīng)用到各國(guó)患者的療效評(píng)價(jià)中，具有良好的適應(yīng)性[26]。IKDC可以對(duì)多種膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行評(píng)估，有研究表明IKDC的不同年齡段常模標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)已經(jīng)建立[27]，使得IKDC的應(yīng)用方向非常廣泛，可用于對(duì)比不同膝關(guān)節(jié)疾病的病情。因此，建議在流行病學(xué)調(diào)查中使用IKDC評(píng)估表，以評(píng)價(jià)不同膝關(guān)節(jié)疾病的患病率及病情情況。

9 小結(jié)

以患者為中心的療效評(píng)價(jià)對(duì)于療效評(píng)價(jià)越來(lái)越受到重視。本文綜述了VAS（包括NRS、VRS）、WOMAC、KOOS、OKS、HSS、AKS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Lequesne指數(shù)和IKDC等9種膝關(guān)節(jié)疾病的評(píng)分工具。不同工具各有利弊，應(yīng)該根據(jù)不同的臨床目的、疾病特點(diǎn)、量表的心理測(cè)量學(xué)質(zhì)量等因素進(jìn)行療效評(píng)價(jià)工具的選擇[29]，盡量減少量表的數(shù)量、條目數(shù)，減輕患者、醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，提高評(píng)價(jià)的信度、效度和反應(yīng)度。因此，選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)分量表對(duì)于膝關(guān)節(jié)疾病的療效評(píng)價(jià)十分重要。

除上文提及的量表以外，JOA、ISOA等量表中有關(guān)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)容以及SF-36等生活質(zhì)量量表也常應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病的臨床療效評(píng)價(jià)。研究建議臨床研究中應(yīng)聯(lián)合健康相關(guān)生活量表和疾病特異性量表以全面評(píng)價(jià)患者的臨床療效。

我國(guó)關(guān)于膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病量表的研究尚存在一下問(wèn)題：本文中提及的HSS、AKS及IKDC目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)跨文化研究后信度、效度等研究；我國(guó)自行開(kāi)發(fā)的評(píng)價(jià)工具尚缺少大樣本臨床研究對(duì)信度、效度及反應(yīng)度的評(píng)價(jià)，缺少中國(guó)人群的常模及世界的認(rèn)可；臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇尚缺乏共識(shí)性建議，致使無(wú)法在同一結(jié)局指標(biāo)水平比較不同干預(yù)的療效或?qū)ο嗤深A(yù)的證據(jù)進(jìn)行綜合。希望未來(lái)研究致力于規(guī)范膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的臨床研究，包括研究方案撰寫(xiě)、報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)制訂、核心結(jié)局指標(biāo)集制訂[30]等。

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（收稿日期：2018-04-18 本文編輯：蘇 暢）