孟凡偉 李建朝 楊雷一 錢曉亮 程兆云 張 靜

作者單位： 阜外華中心血管病醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院心臟中心) 450000

體外膜肺氧合(ECMO)是一種生命支持技術(shù)，它對(duì)可逆性的呼吸或循環(huán)衰竭患者有很高的治愈率[1]。同時(shí)，它對(duì)設(shè)備、技術(shù)、人員的要求也高，在歐美國(guó)家，也只有一些大型醫(yī)院才能開(kāi)展ECMO的支持治療[2]。我院2018年上半年已累計(jì)完成ECMO 30多例，依靠ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)外院重癥患者7例，現(xiàn)將轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1.轉(zhuǎn)運(yùn)患者資料

7例外院轉(zhuǎn)運(yùn)患者均采用V-A ECMO模式，其中嬰幼兒2例、兒童1例，均為呼吸衰竭，多器官功能障礙；成人4例，其中3例急性心梗，均有長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇，1例爆發(fā)性心肌炎、心衰。轉(zhuǎn)運(yùn)距離50～450km。

2.ECMO的團(tuán)隊(duì)及耗材設(shè)備團(tuán)隊(duì)組成

2.1 團(tuán)隊(duì)組成 心外科大夫，負(fù)責(zé)嬰幼兒切開(kāi)置管及穿刺困難時(shí)切開(kāi)置管；體外循環(huán)灌注醫(yī)生2名，安裝ECMO管路、排氣，進(jìn)行ECMO成人穿刺置管；ICU醫(yī)生正確評(píng)估患者情況，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中處理出現(xiàn)的病情變化及ECMO有關(guān)并發(fā)癥；護(hù)理人員協(xié)助ICU醫(yī)生進(jìn)行危重患者的搶救及護(hù)理ECMO相關(guān)管路及呼吸機(jī)。急救車司機(jī)2名。

2.2 耗材設(shè)備 ①ECMO相關(guān)耗材及設(shè)備如ECMO膜肺及管路、涂層離心泵、合適動(dòng)脈、靜脈插管、股動(dòng)脈切開(kāi)包、ACT監(jiān)測(cè)儀及試管、ECMO機(jī)器、變溫水箱、醫(yī)用氧氣瓶及連接管和ECMO急救箱。急救箱包括：各類ECMO可能用到的接頭、擴(kuò)張器、股動(dòng)靜脈穿刺包、護(hù)皮膜、三通、股動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管、管鉗、無(wú)菌剪刀、鋪巾、無(wú)菌手術(shù)衣等。②急救相關(guān)設(shè)備及藥品：空間合適的急救車，里面有2個(gè)氧氣瓶、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、微量泵、監(jiān)護(hù)儀、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、上下車方便可移動(dòng)的病床及各類急救藥品。

3.ECMO的建立

3.1 適應(yīng)癥 可逆性的呼吸或循環(huán)衰竭患者。呼吸衰竭：氧合指數(shù)PaO2/FiO2<80mmHg；循環(huán)衰竭：①大劑量血管活血藥治療心功能得不到改善，心指數(shù)<2L/(m2·min)。②平均動(dòng)脈壓<60mmHg ,嬰幼兒<50mmHg，新生兒<40mmHg。

3.2 禁忌癥 ①凝血功能障礙，術(shù)后出現(xiàn)難以控制的出血。②合并有惡性腫瘤。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。④不可逆的末期器官損害(若等待器官移植也可行ECMO)。

3.3 插管、預(yù)充 2例嬰幼兒經(jīng)頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈切開(kāi)置管，其余5例均股動(dòng)靜脈穿刺插管。插管前給予肝素100U/kg抗凝，使ACT>180秒。成人直接用林格液預(yù)充，嬰幼兒用1個(gè)單位紅細(xì)胞、白蛋白、勃脈力預(yù)充，事先調(diào)整好預(yù)充液電解質(zhì)水平及酸堿平衡，防止高鉀引起心臟驟停。

3.4 建立后調(diào)整 ECMO運(yùn)作后，緩慢調(diào)整流量，適量減低血管活性藥用量，維持較合理的灌注壓，使成人平均動(dòng)脈壓>60mmHg ,嬰幼兒>50mmHg，新生兒>40mmHg。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡。適量下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

4.轉(zhuǎn)運(yùn)

4.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前 轉(zhuǎn)運(yùn)前將患者的病情、轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的意外告知家屬，在簽署知情同意書后開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)。仔細(xì)檢查ECMO膜肺及連接管，確保通氣管已與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)用氧氣瓶連接好。調(diào)整好簡(jiǎn)易呼吸機(jī)參數(shù)，固定好氣管插管及輸液通道，備好急救藥品及液體。跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)護(hù)人員及家屬交接后開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)。

4.2 上下救護(hù)車 由于救護(hù)車內(nèi)空間有限，ECMO主機(jī)一般放在患者兩腿之間，必須有專人負(fù)責(zé)ECMO機(jī)器的固定及防止管道打折。到救護(hù)車上后，ECMO上的氧氣管連接到車上的氧氣瓶，確保氧氣充足。連接好輸液泵及ECMO的電源?？斓侥康牡貢r(shí)，及時(shí)聯(lián)系ICU人員進(jìn)行交接工作，確保患者安全。

4.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的管理 轉(zhuǎn)運(yùn)的都是危重患者，需要隨時(shí)觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化。做好心電監(jiān)護(hù)的報(bào)警范圍，出現(xiàn)報(bào)警隨時(shí)處理。急救車在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不可避免會(huì)發(fā)生顛簸，一定要護(hù)理好ECMO及呼吸機(jī)。重點(diǎn)注意ECMO的流量，觀察管路有無(wú)滑脫，管道抖動(dòng)及動(dòng)靜脈管路的顏色確保氧氣連接管無(wú)脫落。觀察插管處是否出血，動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢顏色。做好室顫及心臟驟停的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處理。

5.結(jié)果

7例患者均安全轉(zhuǎn)運(yùn)至我院ICU病房。成功3例，2例在ICU出現(xiàn)多臟器功能衰竭，心臟驟停，家屬放棄治療。1例嬰幼兒因大面積腦出血，自動(dòng)出院。1例由于心肺復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，瞳孔散大，宣布腦死亡。

6.討論

基層醫(yī)院收治了許多心肺功能衰竭的危急重癥患者，但是由于自身技術(shù)限制，不能給予及時(shí)的救治；長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)又有極大風(fēng)險(xiǎn)，ECMO輔助下長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)就顯示出優(yōu)勢(shì)了[3]。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有許多院外轉(zhuǎn)運(yùn)成功救治的病例[4，5]，甚至有應(yīng)用直升飛機(jī)、軍人開(kāi)道轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者[6]。

選擇最佳的輔助時(shí)機(jī)是保證ECMO成功的重要前提[7]。ECMO只是一種呼吸循環(huán)輔助手段，它對(duì)原發(fā)疾病沒(méi)有治療作用，提早干預(yù)可以減緩原發(fā)病的進(jìn)展和防止其他器官功能障礙的發(fā)生[8]。我院死亡的1例患者就是由于心肺復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腦缺血缺氧。自動(dòng)出院的2例患者發(fā)生多器官功能障礙也跟路途遙遠(yuǎn)、ECMO選擇的時(shí)機(jī)過(guò)晚有關(guān)。

7例患者中有5例沒(méi)有用變溫水箱保溫，1例兒童，4例成人。由于兒童患者轉(zhuǎn)運(yùn)距離較遠(yuǎn)，約400千米，到我院監(jiān)護(hù)室后測(cè)體溫為33.5℃，4例成人溫度降低不明顯，在35℃左右。有文獻(xiàn)報(bào)道，亞低溫對(duì)重癥患者也是一種保護(hù)，它可以降低全身代謝率，減輕腦損傷[9]。它給了我們經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，不能因?yàn)閾?dān)心急救車空間狹小而放棄變溫水箱，放松對(duì)患者的溫度管理。

7例患者均安全轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，這得益于我們良好的團(tuán)隊(duì)合作，豐富的ECMO管理經(jīng)驗(yàn)。ECMO長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)專業(yè)化、多科室配合的系統(tǒng)工程，需要心外科醫(yī)生、ICU醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生、護(hù)理人員及急救車司機(jī)等的密切配合[10]?？偟膩?lái)說(shuō)，我院轉(zhuǎn)運(yùn)的7例危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、指脈氧飽和度也滿意，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中也沒(méi)有出現(xiàn)意外情況，說(shuō)明我們應(yīng)用ECMO輔助對(duì)心肺功能衰竭患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)是安全可行的。