李典春

（福建省南平市建陽第一醫(yī)院 普外一區(qū)肝膽外科，福建 南平 354200）

在腹部的手術(shù)中最為普通和多見的便是膽道手術(shù)，膽道手術(shù)的一個特點(diǎn)是術(shù)后容易重復(fù)發(fā)作，需要多次進(jìn)行手術(shù)，在這個過程中對患者的健康造成了不好的影響留下了諸多的后遺癥[1]。本文對2015年～2016我院3次及3次以上的膽道手術(shù)病例19例，再次手術(shù)的患者進(jìn)行了研究，對再次手術(shù)的原因和臨床特點(diǎn)作出了分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究所選取的對象為2015年～2016在我院接受3次及3次以上的膽道手術(shù)病例共19例，男性患者的人數(shù)為11例，女性患者的人數(shù)為8例，患者的年齡分布在31～70歲，患者年齡的中間值為（55.6±2.3）歲。根據(jù)患者第一次接受手術(shù)的原因分類可將患者分為以下幾類：由于膽道結(jié)石致膽道梗阻而進(jìn)行手術(shù)的患者為15例，由于膽道狹窄而進(jìn)行手術(shù)的患者為2例，由于腹部外傷而引起的膽管的斷裂進(jìn)行手術(shù)的患者為1例，由于膽囊切除手術(shù)而引起的膽管損傷進(jìn)行手術(shù)的患者為1例。

1.2 方法：在進(jìn)行手術(shù)之前對患者進(jìn)行抗炎、保肝、維持水電解質(zhì)平衡、支持營養(yǎng)等治療處理，以此使患者肝臟的功能得到提高，在進(jìn)行手術(shù)前的3 d對腸道作出處理為手術(shù)做好準(zhǔn)備，手術(shù)前應(yīng)該對氣管進(jìn)行插管的處理以及做好麻醉手術(shù)。氣腹的建立應(yīng)該是對臍部進(jìn)行穿孔而進(jìn)行的，患者的手術(shù)進(jìn)行過程中CO2壓力維持在12 mm Hg左右。在上腹部無粘連部位實施穿刺，作為操作孔，實施上腹粘連松解處理。隨后在主操作空周圍做兩大小為1 cm左右術(shù)孔為輔助操作孔。隨后對患者肝臟面實施分離，使得膽總管前壁以及十二指腸韌帶充分顯露出來。隨后結(jié)合肝內(nèi)外的結(jié)石的生成狀況，結(jié)石的大小以及結(jié)石的形狀，對膽總管進(jìn)行切開，術(shù)中膽道鏡探查，用網(wǎng)籃碎石取石，將結(jié)石取出。針對腹腔粘連較為嚴(yán)重患者以及在手術(shù)過程中因解剖變異不能確定膽總管、出血等因素則實施開腹手術(shù)取石治療。

2 結(jié) 果

本組患者中，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)7例，開腹手術(shù)12例，所有患者均成功實施手術(shù)，對患者進(jìn)行手術(shù)的時間長度一般是60～200 min主要是因為不同患者的身體的狀況不一樣，有的患者對手術(shù)表現(xiàn)的不適應(yīng)性比較高，這就使得醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)時遇到了較高的操作的困難，所用時間就比較長；在手術(shù)中患者出血的程度也是不一樣的，但一般的出血水平為30～300 mL的出血量。在術(shù)后對患者進(jìn)行腹部CT復(fù)查，可以清晰地看到患者身體的內(nèi)的結(jié)石已經(jīng)完全清理，對患者身體內(nèi)結(jié)石的清除率為100%，證明手術(shù)進(jìn)行得十分成功；在手術(shù)中患者沒有發(fā)生緊急的不良反應(yīng)和不適應(yīng)證，各項指標(biāo)恢復(fù)正常，恢復(fù)速度十分快，肝部和膽管的生理功能恢復(fù)到正常水平；患者在醫(yī)院進(jìn)行住院觀察的時間為8～21 d。19例患者進(jìn)行住院的觀察治療后全部痊愈，術(shù)后3個月進(jìn)行術(shù)后膽道鏡探查，肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石取石術(shù)。在患者出院的3～18個月內(nèi)，對患者進(jìn)行隨訪和根據(jù)患者到院復(fù)查的情況來看，患者不存在結(jié)石復(fù)發(fā)的情況，表明治療結(jié)果可靠，有效。

3 討 論

3.1 再次膽道手術(shù)的原因以及臨床特點(diǎn)分析：結(jié)合臨床實際可知，導(dǎo)致該部分患者再次進(jìn)行膽道手術(shù)的原因存在于多方面，常見有以下幾種：①在上一次手術(shù)過程中，因診斷等方面因素導(dǎo)致膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)量為探明，沒能將患者體內(nèi)結(jié)石完全取出?；蛘咴谑中g(shù)過程中，因處在有周圍組織粘連以及水腫的情況，使得手術(shù)部位解剖層理不清晰等因素導(dǎo)致結(jié)石殘留。②未針對膽管結(jié)石位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位。結(jié)合實際可知，多數(shù)患者膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)量較多，且分布較為分散，位置較深，在常規(guī)手術(shù)處理中，很容易出現(xiàn)結(jié)石殘留。③膽道感染。在該方面因素的作用下，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。因在手術(shù)過程中，患者正常解剖層理被改變，導(dǎo)致其膽道生理功能發(fā)生轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致膽道逆行感染的概率增加。④膽管良性狹窄。該方面因素是導(dǎo)致3次及其以上患者再次進(jìn)行膽管手術(shù)的主要原因。且在對膽腸進(jìn)行吻合的過程中，吻合口上方肝內(nèi)結(jié)石未能取盡以及沒有對肝內(nèi)狹窄管道進(jìn)行矯正屬于主要誘發(fā)因素。在本次觀察的19例患者中，10例患者均由該方面因素而導(dǎo)致，臨床需要對此加以重視[2-3]。

3.2 臨床診治經(jīng)驗總結(jié)：膽總管內(nèi)結(jié)石屬于臨床較為常見且存在有一定治療難度病癥，若對手術(shù)處理過程存在有一定疏忽，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的癥狀，導(dǎo)致患者再次接受手術(shù)治療。為提升臨床針對該部分患者綜合診治的效率，需要對以下幾方面問題加以重視；①充分做好術(shù)前診斷工作。結(jié)合CT、MRCP等臨床診斷技術(shù)針對患者膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)量進(jìn)行探明，并針對結(jié)石所處位置、深度等進(jìn)行明確[4]。②合理選用手術(shù)方案。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)雖然能幫助該部分患者在術(shù)后短時間內(nèi)恢復(fù)，但依舊需要結(jié)合患者實際情況針對手術(shù)方案進(jìn)行選擇。針對腹腔粘連較為嚴(yán)重或者解剖層理不清晰患者，則需要進(jìn)行開腹手術(shù)治療。③對膽道感染加以重視。在術(shù)后需要結(jié)合患者實際情況合理選用抗生素進(jìn)行抗感染治療，避免因膽道感染而增加患者結(jié)石復(fù)發(fā)的概率。