肖東偉

（解放軍第四六三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧 沈陽 110042）

系統(tǒng)性硬化癥（SSc）是一種以皮膚炎性、變性、增厚和纖維化進(jìn)而硬化和萎縮為主要特征，可引起消化道、心、肺、腎等多臟器損害的自身免疫性結(jié)締組織病[1]。其中25%～90%的SSc 患者存在間質(zhì)性肺疾病[2]。肺部受累是SSc 患者死亡的重要原因。因此，早期診斷及治療，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量尤為重要。本文從中醫(yī)肺痹角度探討系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)纖維化治療。

1 以肺痹論治系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)纖維化的依據(jù)

系統(tǒng)性硬化癥屬于中醫(yī)“痹證”之“皮痹”、“肌痹”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)?痹論》就有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”、“皮痹不已，內(nèi)舍于肺”的相關(guān)論述。《內(nèi)經(jīng)博義》曰：“五臟痹者，皮肉筋骨脈痹不已，將復(fù)感于邪而內(nèi)舍五臟，遂為五臟之痹”，強(qiáng)調(diào)先有臟腑內(nèi)傷，功能失調(diào)以及營衛(wèi)不和，然后風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)侵，發(fā)生各種痹癥。對于肺痹，清?陳世鋒《辨證錄》說：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕邪遂填塞肺竅而成痹已?！笨芍?，肺氣虛而感受風(fēng)寒暑濕邪是導(dǎo)致肺痹的重要原因，然而由風(fēng)寒暑濕等邪引起的肺痹只是肺痹諸多原因之一，因此本病是肺痹多種情況之一，臨證時可參照肺痹論治。

2 系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)纖維化的病因及癥候

由于本病是由痹癥日久，肺氣損傷，外邪侵襲造成的，屬于中醫(yī)痹癥中的肺痹，故其病機(jī)兼具了痹癥與肺痹的特點(diǎn)。

2.1 外邪侵襲：《素問?玉機(jī)真藏論》云：“今風(fēng)寒客于人，……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”?！端貑?痹論》云：“肺痹者，煩滿喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺”。肺痹乃風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于肺，肺氣閉郁，宣降失職而成，故臨床出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸悶心煩等呼吸系統(tǒng)癥狀，自然界四時氣候以及機(jī)體所處的環(huán)境皆可導(dǎo)致痹癥的發(fā)生。

2.2 臟腑內(nèi)傷。《痹論》曰：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！敝赋鰞?nèi)臟虛損是多種痹證發(fā)生的內(nèi)在因素。各種原因?qū)е屡K腑損傷，正氣內(nèi)虛，風(fēng)寒濕等外邪乘虛而入，引發(fā)肺痹?？傊?，痹證內(nèi)舍于肺的肺痹主要病因是臟腑內(nèi)傷，營衛(wèi)失調(diào)以致正氣虛弱，在此情況下感受外邪而發(fā)病。

2.3 肺痹癥候：《素問?痹論》曰“肺痹者，煩滿喘而嘔”“淫氣喘息，痹聚在肺”，《素問?五藏生成》中“皮膚閉而熱”“白，脈之至也，喘而浮，上虛下實(shí)，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹。寒熱，得之醉而使內(nèi)也”。而《圣濟(jì)總錄》云 “其候胸背痛甚，上氣”“肺痹，上氣閉塞胸中，脅下支滿，乍作乍止，唇干舌燥，手足冷痛”。所以肺痹主要表現(xiàn)除了皮膚麻木、四肢軟弱、肢體腫痛等皮痹表現(xiàn)外，還可見喘滿煩嘔、咳逆上氣、喘息氣促、胸悶氣短，甚至氣奔喘滿以致昏塞，伴寒熱、胸背痛等癥。總之，肺痹多由皮痹日久不愈，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于肺而致；皮痹若見喘嗽氣急、胸背疼痛、心胸?zé)?、臥則喘促，甚則嘔惡者為肺痹[3]。

3 系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)纖維化的病機(jī)

《圣濟(jì)總錄?肺痹》：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，是為肺痹。其候胸背痛甚，上氣，煩滿，喘而嘔是?！薄夺t(yī)說》曰：“四肢懈惰，發(fā)咳嘔吐。”指出肺痹的病因是皮痹不已，肺氣虛弱，復(fù)感于外邪，內(nèi)外合邪于肺，可以認(rèn)為是對系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)纖維化病因的最早論述，其中肺氣虛弱貫穿整個疾病過程的始終，肺氣虧虛則衛(wèi)表不固、皮毛失于榮養(yǎng)；氣虛則無推動之力，致脈道滯澀，導(dǎo)致血瘀；氣虛則氣血津液無以布散全身，導(dǎo)致痰瘀；瘀血與痰濕共同組成了肺間質(zhì)的邪毒，因此痰濁瘀血痹阻肺絡(luò)是肺痹的關(guān)鍵。痹證日久內(nèi)舍臟腑，與肺痹關(guān)系密切的是肺臟，外邪痹阻于肺腎，肺氣郁閉，痰飲內(nèi)停，肺絡(luò)損傷，瘀血痹阻，久則痰瘀互結(jié)，肺腎兩虛。

4 系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)纖維化的辨證論治

針對本病風(fēng)寒濕等外邪痹阻日久，肺腎兩虛，痰瘀毒阻于肺絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，筆者認(rèn)為本病治療上應(yīng)以補(bǔ)肺納腎，祛痰化瘀解毒通絡(luò)為原則。認(rèn)為本病病初以外邪為主，因此活動期應(yīng)首先祛除外邪，同時不忘扶正補(bǔ)虛，常用防風(fēng)、細(xì)辛、皂莢、白芥子等祛風(fēng)寒濕熱藥加補(bǔ)虛藥，若兼表邪，可加祛邪解表之劑。痰濁瘀血痹阻肺絡(luò)是整個病程的關(guān)鍵，其中瘀血為肺絡(luò)痹阻的基本病理產(chǎn)物，故應(yīng)酌情加當(dāng)歸、雞血藤、紅花、桃仁等藥以活血化瘀通絡(luò)；痰濁阻肺是本病的一個重要病理基礎(chǔ)，常選用白附子、天南星、天竺黃等藥以化痰濁；本病日久由實(shí)至虛，以虛為主，且以肺氣虛貫穿始終，可用人參、黃芪、甘草等藥以補(bǔ)肺氣；痰瘀蘊(yùn)久導(dǎo)致陰虛、肺腎兩虛，常用沙參、黃精、麥冬、紫河車等藥以補(bǔ)肺腎；同時選擇桔梗、白果、杏仁等止咳平喘藥以納氣平喘，標(biāo)本同治。本病在正虛的基礎(chǔ)上發(fā)生，病初多邪實(shí)為主，病久多正虛為主，急性發(fā)作期以祛邪為主，緩解期以正虛為主。總之，本病病理因素復(fù)雜，不可單一或攻或補(bǔ)，臨證當(dāng)需辨證論治，以求兼顧。

5 結(jié) 語

系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)纖維化，后期虛實(shí)錯雜，預(yù)后較差，所以及時正確的診療尤為重要，臨床發(fā)作期以祛邪為主兼以扶正，慢性遷延期則當(dāng)以扶正為主。

[1] 謝鳳蘭,佘喜云,蔡衛(wèi),等.2859例出院患者電話隨訪中反映的問題及分析[J].中國護(hù)理管理,2013,13(2):73-75.

[2] White B.Interstitial lung disease in scleroderma[J].Rheum Dis ClinNorth Am,2003,29(2):371-390.

[3] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:120-141.