伊喜苓 孫建華

腹壁血腫是腹膜后器官和血管出血后，血液在腹膜后間隙擴(kuò)散形成的血腫[1]。根據(jù)出血部位一般分為兩類，一類為腹壁淺部血腫(皮下出血、腹壁下動脈出血)，另一類為腹壁深部血腫(筋膜下或腹直肌下出血)。腹壁血腫也是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，其形成可能與手術(shù)操作有關(guān)，也可能與產(chǎn)婦原發(fā)疾病有關(guān)，如妊娠合并血小板減少癥等可以引起凝血機(jī)制異常的合并癥或并發(fā)癥[2]。筆者對我院2015年3月—2017年1月發(fā)生的5例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)腹壁血腫發(fā)生的原因、治療等，并提出預(yù)防措施及處理方式?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

對我院2015年3月—2017年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)腹壁血腫的5例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析；年齡24～38歲，平均(29.8±10.2)歲；2例為二次剖宮產(chǎn)；3例合并妊娠期高血壓，其中2例合并低蛋白血癥；3例合并貧血。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

2例因臨床癥狀重、血腫不斷增大、血紅蛋白下降明顯，而選擇手術(shù)清除血腫、縫扎止血和對癥治療。2例經(jīng)中藥、局部切口擴(kuò)開引流等保守治療無效后行手術(shù)治療，其中1例因切口感染嚴(yán)重，術(shù)中留置開放引流后擇期二次縫合。1例因血腫小且局限，經(jīng)切口開放引流、每日換藥及配合中藥活血化瘀治療成功。5例患者中3例因出血量大、血紅蛋白下降明顯行輸血治療。保守治療成功的1例患者住院6 d，其余手術(shù)患者住院9～21 d。

3 病因及預(yù)防措施

剖宮產(chǎn)手術(shù)引起腹壁血腫的原因很多，主要與手術(shù)操作、妊娠期合并癥及并發(fā)癥等有關(guān)。

3.1 手術(shù)操作相關(guān)因素下腹部橫切口因具有操作簡單、切口張力小、患者術(shù)后疼痛輕、瘢痕形成小等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)。但手術(shù)在分離腹直肌時，易撕裂腹直肌后鞘下方海氏三角區(qū)的腹直肌鞘內(nèi)動脈形成腹直肌鞘內(nèi)血腫，術(shù)中粗暴操作、止血不徹底是導(dǎo)致腹壁血腫的主要危險因素。隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮患者數(shù)量持續(xù)增加，因解剖層次不清，術(shù)中損傷血管機(jī)會明顯增加。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)行腰椎麻醉時，由于患者的交感神經(jīng)被阻滯，常伴有血壓下降，而在低血壓時血管發(fā)生痙攣，如術(shù)中止血不徹底，切斷的小血管未結(jié)扎，術(shù)后血壓回升時，血管斷端可能重新開放導(dǎo)致腹壁血腫[3]。因此，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范、術(shù)中充分止血至關(guān)重要，必要時可留置引流管。

3.2 妊娠期合并癥及并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、急性脂肪肝、特發(fā)性血小板減少等妊娠期特有疾病會導(dǎo)致血小板減少和(或)凝血因子缺乏，而凝血功能異常是導(dǎo)致術(shù)后腹壁血腫形成的重要危險因素[4]。因此，應(yīng)根據(jù)患者病情于術(shù)前或術(shù)中及時補(bǔ)充血小板或纖維蛋白原。貧血及低蛋白血癥等營養(yǎng)不良患者，會出現(xiàn)術(shù)后組織水腫、新生血管生長緩慢、組織修復(fù)困難，使已閉合的血管斷端血栓脫落引發(fā)再次出血形成血腫。

3.3 術(shù)后護(hù)理及用藥術(shù)后咳嗽、嘔吐等可使栓塞的血管開放，導(dǎo)致術(shù)后血腫形成。另外，抗凝藥物使用不當(dāng)也可促使血管開放出現(xiàn)腹壁血腫[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口應(yīng)放置沙袋、腹帶加壓包扎，注意控制患者血壓，避免咳嗽、嘔吐等增加腹壓動作，使用抗凝藥物時應(yīng)考慮凝血功能。

4 治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)腹壁血腫，應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療，切口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。血腫直徑＜5 cm，且無活動性出血，可采用保守治療，包括局部理療、中藥活血化瘀[6]等促進(jìn)血腫吸收；血腫較大或存在活動性出血，則需要將原切口重新切開，徹底止血、清除積血；存在凝血功能障礙可留置引流管；存在感染時則需開放腹壁切口，定期換藥，感染控制后擇期二次縫合[7]。另外，應(yīng)積極治療患者的原發(fā)病，如妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽汁淤積癥等，恢復(fù)凝血功能；全身營養(yǎng)支持治療，如積極糾正貧血、低蛋白血癥等，在剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的治療中具有重要意義。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的預(yù)防重于治療。術(shù)前對影響患者凝血功能的妊娠期合并癥及并發(fā)癥采取積極有效的治療，必要時補(bǔ)充血小板及凝血因子等；術(shù)中嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，徹底止血；術(shù)后注意臨床護(hù)理，可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生率。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后生命體征不平穩(wěn)、血紅蛋白下降明顯的患者，應(yīng)提高警惕，早發(fā)現(xiàn)、早處理，以避免腹壁血腫的發(fā)生。

[1] 劉新民．婦產(chǎn)科學(xué)手術(shù)學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：115-116．

[2] 項紅梅．3例羊水栓塞導(dǎo)致術(shù)后腹壁血腫的護(hù)理體會[J]．醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24(1)：106-107．

[3] 王書芬，李敏，付國倩．剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫2例[J]．中國計劃生育學(xué)雜志，2004，12(8)：496．

[4] 劉浩，張旸，劉崇東，等．產(chǎn)后不同部位血腫的相關(guān)危險因素及處理的探討[J]．中國病案，2015，16(6)：87-89．

[5] 郭嘉，佟艷春，樊曉斌．低分子肝素鈣注射致腹壁血腫1例教訓(xùn)[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(3)：445．

[6] 潘美玲，張長英．術(shù)后腹部切口愈合不良81例療效分析[J]．河北醫(yī)學(xué)，2001，7(5)：420-421．

[7] 史長旭．現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：73．