翟健

【摘 要】目的：總結同質化氣道護理在救治序貫性建立人工氣道的重癥腦損傷患者中的護理經驗，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。方法：選取2015年1月—2017年12月入住重癥醫(yī)學科（ICU）時急性生理與慢性健康評分（APACHE II）≥15分、氣管插管時間3～7d、ICU住院時間≥3d的重癥腦損傷患者28例，采用序貫性建立人工氣道，全過程機械通氣。護理人員采取同質化氣道護理干預措施，做好人工氣道的吸痰護理、氣道濕化和氣囊管理。結果：28例重癥腦損傷患者在同質化氣道護理過程中病情穩(wěn)定，顯著降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生。結論：同質化氣道護理能改善人工氣道護理質量，同時規(guī)范ICU護士氣道護理操作，對改善重癥腦損傷患者預后具有積極意義。

【關鍵詞】同質化氣道護理；序貫性；人工氣道；重癥腦損傷；應用

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19--01

重度顱腦損傷后腦組織缺血缺氧，常并發(fā)急性呼吸功能衰竭，危及患者生命。早期建立人工氣道，應用呼吸機輔助通氣，能夠保證腦組織氧供和呼吸道通暢。序貫性建立人工氣道對重癥顱腦損傷患者呼吸機機械通氣安全性好，提高搶救成功率，改善預后，可推廣。

1 一般資料與方法

1.1 資料

選取28例序貫性建立人工氣道的重癥腦損傷患者作為研究對象，其中男16例，女12例，致傷原因：車禍時16例，高處墜落傷6例，其他6例。患者入科24h內急性生理與慢性健康評分（APACHE II）≥15分、氣管插管時間3～7d、ICU住院時間≥3d。

1.2 方法

1.2.1 建立人工氣道

患者行序貫性建立人工氣道時，呼吸機設置為同步間隙指令通氣。將氣管切開至露出氣管環(huán)，口腔及聲門下的分泌物另護理人員充分吸凈。氣管插管氣囊放氣，將氣管插管緩慢退出至氣管插管末端在聲門下至氣管造口上方，然后將氣管切開導管置入氣管內并吸引切管切開處的分泌物，最后將導管氣囊適當充氣，妥善固定導管。

1.2.2 同質化氣道護理

科室成立同質化氣道護理小組，ICU護士長擔任組長，感染控制小組的專職護士找一名高年資ICU護士擔任。協商制定操作流程標準，規(guī)范氣道護理，詳細內容如下。

1.2.2.1 吸痰護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰動作輕柔迅速，減少對氣道壁的傷害，頻繁吸痰容易損傷患者氣道，增加感染和出血的風險。吸痰指征：①呼吸機的監(jiān)測面板上發(fā)現鋸齒樣的流速波形；②在呼吸機定壓時潮氣量減少或定容時氣道壓力升高；③患者出現了嗆咳，人機對抗，聽診肺部有濕啰音；④血氧飽和度逐漸下降2%～3%；⑤病情允許的患者，盡量鼓勵患者自己咳出分泌物，避免吸引引起呼吸道黏膜損傷。

1.2.2.2 密閉式吸痰術：密閉式吸痰是指不停止機械通氣、不脫開呼吸機，且有透明薄膜套在吸痰管外，在密閉的情況下完成整個吸痰過程，不需要操作者戴手套就可以進行的吸痰操作。密閉式吸痰相對隔離了患者氣道與外界的接觸，加強了醫(yī)療護理工作的安全性，護理人員的工作效率也明顯提高，并且可以及時滿足患者的吸痰需要。護理人員應注意：①每24h更換一次密閉式吸痰管和滅菌生理鹽水注射器；②必須正確連接吸痰管三通接頭部位；③吸痰完畢后退出吸痰管要在黑色指示線以上，以避免堵塞氣道；④吸痰管沖洗方法務必熟練掌握；⑤遇到痰液多的地方可停留片刻，充分吸凈痰液。每次吸痰的時間不超過15s，痰液黏稠者可從濕化注水口推注濕化液。

1.2.2.3 氣道濕化：切開氣管后，上呼吸道會完全喪失對氣體的加溫、濕化、過濾作用，防御功能也會減弱，在護理工作中如果對人工氣道的濕化不夠，將會在人工氣道上形成痰痂，阻塞支氣管，增加氣道阻力，從而引發(fā)周圍性呼吸困難、窒息的情況。氣管切開置管時間過長，容易造成氣管黏膜缺血壞死，將對肺功能造成一定的傷害。肺部感染率會隨氣道濕化程度的降低而升高。所以氣道濕化是非常重要的。臨床中最常用的氣道濕化液是用0.45%生理鹽水，或加沐舒坦，必要時加慶大霉素等抗生素控制肺部感染。有干痂或血痂時用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋。

1.2.2.4 氣囊管理：人工氣道氣囊上滯留物是呼吸機相關肺炎（VAP）病的重要來源，因此管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段。對于自主氣道保護能力比較好且撤機的氣管切開患者，將氣囊完全放氣撤機時間會明顯縮短、呼吸系統(tǒng)感染率降低，而且會促進患者吞咽功能的恢復。我科采用自動充氣泵維持氣囊壓，保證氣囊壓力維持在25～30cmH2O。護士對氣囊的護理：①若無禁忌癥，應每4～6小時進行清除氣囊上滯留物，于患者吸氣末，呼氣初按壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內導管與氣管壁之間會產生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。②氣囊破裂的處理：根據漏氣部位進行相應處理。如指示氣囊破裂，應充氣后將氣囊外接管夾閉。如氣囊破裂，應更換氣管內導管。

2 結果

本組患者在序貫性人工氣道建立過程中實施同質化氣道護理病情較平穩(wěn)，患者氣道濕化效果良好，痰液稀薄能順利吸出，聽診氣道內無痰鳴音，患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、非計劃性拔管率、人機對抗發(fā)生率顯著降低。

3 討論

有學者研究證明同質化氣道護理的應用能有效改善機械通氣患者的氣道護理質量。重型顱腦損傷患者發(fā)病較快，病情危重并伴有不同程度上的意識障礙，會逐漸喪失咳嗽反射以及吞咽功能，導致氣道梗阻，在行氣管切開手術過程中，如果先拔除氣管插管導管，呼吸機停止輔助通氣，易引起腦功能不可逆損傷。采用序貫性建立人工氣道，能夠確保氣道通暢，防止低氧血癥，達到滿意的輔助通氣效果。術后，護理人員做好患者的氣道吸痰護理、氣道濕化與氣囊管理。綜上所述，對于序貫性建立人工氣道的重癥腦損傷患者，氣道護理小組制定氣道護理操作規(guī)范，實施同質化氣道護理管理，對提高患者預后.減少并發(fā)癥具有積極意義。

參考文獻

周利城，張業(yè)司，袁芳.早期氣道管理對重型顱腦損傷昏迷氣道切開患者預后的影響[J].海南醫(yī)學，2012，23（24）；53-55.

孫連香，喬根芳，仇海敏等.同質護理在外科糖尿病患者中的應用[J].中華現代護理雜志，2015，21（21）；2552-2554.

汪曉娟.循證護理在機械通氣患者吸痰護理中的應用[J].護理實踐與研究，2014，11（3）；16-17.

鄭鵬，高峰，徐坡等.序貫性建立人工氣道在重癥腦損傷患者救治中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（10）：1-3.

黃征，趙凱.序慣性人工氣道救治重癥腦損傷的效果觀察[J].中華災害救援醫(yī)學，2017，5（11）：604-608.

姚遠，方政晗，于長久.急重癥顱腦損傷患者搶救時緊急人工氣道的建立及其管理[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017（8）：570-573.