孔連廣 曹杰智

我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均高于世界平均水平，亟需提高診治水平，而這涉及到綜合防控［1］。對(duì)于采用什么樣的方法能夠有效治療該疾病一直是臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)。低位直腸癌保留括約肌功能手術(shù)是近20年中發(fā)展出現(xiàn)，如果患者的外括約肌沒(méi)有受累，低位直腸腫瘤患者可考慮該類(lèi)手術(shù)方式，經(jīng)肛門(mén)括約肌間切除術(shù)的保肛及遠(yuǎn)期效果都獲得認(rèn)可［2，3］。腹腔鏡下手術(shù)輔助超低位直腸癌保肛手術(shù)越來(lái)越多被采用，關(guān)于腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）在超低位直腸癌保肛手術(shù)的研究報(bào)道逐漸增多［2，4，5］。本次報(bào)道 90 例在我院行腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管ISR，旨在提供ISR手術(shù)的效果和安全性的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)將做如下報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年8月在我院接受治療的90例直腸癌保肛手術(shù)患者作為本次的研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查確定為直腸癌；②瘤肛距離小于5 cm；③患者體內(nèi)其它組織器官?zèng)]有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；④術(shù)前進(jìn)行檢查肛壓測(cè)試結(jié)果顯示括約肌功能正常，腫瘤瘤體尚未侵犯肛管直腸環(huán)；⑤術(shù)中手術(shù)順利，沒(méi)有發(fā)生大出血、損傷重要器官以及醫(yī)源性錯(cuò)誤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝、心、腎疾病的患者；②不能積極配合治療的患者；③有藥物過(guò)敏史的患者；④有意識(shí)障礙的患者。整個(gè)研究過(guò)程取得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，并且經(jīng)過(guò)所有的患者簽署知曉同意書(shū)，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、腫瘤浸潤(rùn)程度、腫瘤遠(yuǎn)切緣距離、腫瘤分化程度、腫瘤大小以及TNM分期等一般資料進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行分析比較，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

觀察組（腹腔鏡經(jīng)腹下ISR）具體操作步驟：對(duì)患者進(jìn)行全麻，建立氣腹，壓力維持在10～12mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），于患者腹部開(kāi)4個(gè)操作孔，分別在患者的臍下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、距離麥?zhǔn)宵c(diǎn)頭側(cè)10 cm以及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，嚴(yán)格按照直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原則完整的切除患者的腫瘤以及系膜，同時(shí)還要保護(hù)患者的盆腔部位的神經(jīng)不會(huì)被切斷。進(jìn)入Toldt間隙分離左半結(jié)腸系膜、結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈根部等同腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。分離至肛提肌裂孔水平時(shí)，確定癌腫下緣，則須分離肛提肌裂孔內(nèi)直腸，即進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，注意保護(hù)外面包繞的恥骨直腸肌與外括約肌，分離直腸縱行肌直至齒狀線。腹腔鏡下完成直腸切斷與閉合，亦可將直腸外翻拖出肛外閉合切斷，行近端結(jié)腸與肛管或齒狀線端端吻合。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

對(duì)照組（傳統(tǒng)開(kāi)放ISR組）：患者取截石位，遵循TME原則，均于腸系膜下動(dòng)脈根部切斷血管并清掃其根部淋巴結(jié)。腹腔手術(shù)組向下切斷骶骨直腸韌帶和部分肛提肌，達(dá)到肛管外括約肌環(huán)上緣，相當(dāng)于齒狀線（直腸肛管交界處）水平。部分患者可以經(jīng)肛管外括約肌環(huán)和內(nèi)括約肌間繼續(xù)向下游離1～2 cm。肛門(mén)手術(shù)組應(yīng)用Park拉鉤或縫線牽引充分顯露，于癌灶下緣2 cm處垂直于肛管長(zhǎng)軸切開(kāi)肛管和肛門(mén)內(nèi)括約肌全層，沿肛管內(nèi)外括約肌間隙向上游離。在腹部游離最低處與腹部手術(shù)組會(huì)師。如果一側(cè)癌灶或癌侵犯較高，則沿該側(cè)齒狀線上緣水平切斷直腸，以保留部分齒狀線，盡量保護(hù)肛門(mén)的感覺(jué)功能。手術(shù)中保證遠(yuǎn)端2 cm的肛門(mén)內(nèi)括約肌切除距離。術(shù)中將癌遠(yuǎn)切緣送快速冰凍檢查，證實(shí)切緣無(wú)癌殘留方可施行保肛手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪兩年，觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、正常飲食時(shí)間、肛門(mén)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥以及住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、環(huán)周切緣陽(yáng)性率以及局部復(fù)發(fā)率、死亡率以及肛門(mén)功能等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來(lái)表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

由表中數(shù)據(jù)可知，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間都明顯的短于對(duì)照組患者，觀察組患者術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯低于對(duì)照組患者，兩組進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者腫瘤相關(guān)指標(biāo)情況比較

由表中數(shù)據(jù)可知，觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度與對(duì)照組患者進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的環(huán)周切緣陽(yáng)性率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及死亡率（所有患者隨訪兩年）都明顯的低于對(duì)照組患者，兩組患者進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者一般臨床資料比較

表3 兩組患者腫瘤相關(guān)指標(biāo)情況比較

2.3 兩組患者肛門(mén)功能恢復(fù)情況比較

有表中數(shù)據(jù)可知，觀察組患者排便緊迫感、排便頻率以及排便困難都低于對(duì)照組患者，Wexner高于對(duì)照組患者，兩組間進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肛門(mén)功能恢復(fù)情況比較

3 討論

目前治療直腸癌的主要思路除了腫瘤根治、延長(zhǎng)患者的生命外，通過(guò)保留患者的括約肌相應(yīng)的功能，盡可能地改善患者的排便失禁情況，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

由于直腸癌很少直接侵犯肛管外括約肌環(huán)，并且肛管外括約肌環(huán)與內(nèi)括約肌之間存在天然的解剖間隙，ISR通過(guò)分離肛管內(nèi)外括約肌間隙，切除肛管內(nèi)括約肌而獲得足夠長(zhǎng)度的手術(shù)切緣，從而獲得保肛機(jī)會(huì)［5，6］。ISR能夠最大程度地保留患者的括約肌功能，被認(rèn)為是對(duì)瘤肛距離小于5 cm的處于低位直腸癌患者的最佳手術(shù)治療方法，不過(guò)臨床上對(duì)于該手術(shù)方法治療直腸癌患者的研究報(bào)道還比較少，報(bào)道最多的是傳統(tǒng)開(kāi)腹ISR。傳統(tǒng)的ISR在經(jīng)腹及經(jīng)會(huì)陰下進(jìn)行，患者切口的暴露面積比較大，并且會(huì)提高感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且該方法的手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，出血量也比較大，并發(fā)癥較多，患者常常很難接受，并且對(duì)醫(yī)生的要求也比較高，所以在臨床應(yīng)用中受到一些爭(zhēng)議。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹ISR技術(shù)在直腸癌手術(shù)中得到比較好的應(yīng)用。

在直腸癌保肛手術(shù)中實(shí)行腹腔鏡經(jīng)腹ISR處理，ISR可以最大化的保留患者的括約肌及其功能，因此該手術(shù)處理方法成為目前超低位直腸癌切除手術(shù)最為有效的方法。腹腔鏡手術(shù)憑借著微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)逐漸受到臨床外科醫(yī)生的青睞。該手術(shù)方法不僅僅可以取得與傳統(tǒng)手術(shù)相似的根治結(jié)果，還可以減少患者術(shù)中出血量，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)［7，8］。開(kāi)腹ISR受限于相對(duì)狹窄的空間、肉眼難以辨別病變組織邊界，這些因素影響了切緣的精準(zhǔn)性，以致切緣陽(yáng)性率高。此乃對(duì)照組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率均高于腹腔鏡ISR組的主要原因?？傮w來(lái)說(shuō)，腹腔鏡經(jīng)腹ISR具有以下優(yōu)點(diǎn)［8，9］：可以最大化地保留患者的括約肌及其功能，并且可以明顯的減少手術(shù)出血量，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性，并且該手術(shù)治療效果好。在本次我院的研究中，采用腹腔鏡開(kāi)腹ISR的直腸癌患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、正常飲食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、并發(fā)癥以及住院時(shí)間、環(huán)周切緣陽(yáng)性率以及局部復(fù)發(fā)率、死亡率都明顯的低于傳統(tǒng)開(kāi)腹ISR的直腸癌患者。

綜上所述，對(duì)直腸癌患者行腹腔鏡開(kāi)腹ISR處理，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、肛門(mén)排氣時(shí)間短，安全性高等優(yōu)點(diǎn)。盡管ISR手術(shù)對(duì)于低位直腸癌是可以接受的，但臨床往往發(fā)生不同于或甚至不理想的術(shù)后肛門(mén)括約肌功能［9］。作者的病例是有選擇性如手術(shù)比較容易的患者，并不是所有該類(lèi)患者均適合ISR，本文這些數(shù)據(jù)可能在臨床醫(yī)生在考慮ISR治療低位直腸癌患者時(shí)給予幫助。

［1］ 王寧，孫婷婷，鄭榮壽，等.中國(guó)2009年結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡資料分析［J］.中國(guó)腫瘤，2013，22（7）：515-519.

［2］ Scala D，Niglio A，Pace U，et al.Laparoscopic intersphincteric resection：indications and results［J］.Updates Surg，2016，68（1）：85-91.

［3］ Schiessel R，Novi G，Holzer B，et al.Technique and longterm results of intersphincteric resection for low rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（10）：1858-1865；discussion 1865-1867.

［4］ Orsenigo E，Di Palo S，Vignali A，Staudacher C.Laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer［J］.Surg Oncol，2007，16 Suppl 1：S117-120.

［5］ 黃美近，梁景琳.低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11（6）：401-403

［6］ Nagayama S，Al-Kubati W，Sakai Y.What is the place of intersphincteric resection when operating on low rectal cancer［J］？ ISRN Surg，2012，2012：585484.

［7］ 鐘秉政，劉峰，余江，等.腹腔鏡與同期開(kāi)腹直腸癌切除術(shù)后長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果的對(duì)比研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（5）：664-668.

［8］ 李昌榮，李偉峰，李紅浪.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行超低位直腸癌肛門(mén)括約肌間切除Meta分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，8（10）：879-883.

［9］ Martin ST，Heneghan HM，Winter DC.Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer［J］.Br JSurg，2012，99（5）：603-612.