伍剛 李莉

胰腺內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic endocrine tumors，PETs）胰腺的少見(jiàn)腫瘤，根據(jù)細(xì)胞來(lái)源不同可表現(xiàn)為不同的臨床癥狀。又根據(jù)有無(wú)激素分泌和臨床癥狀分為功能性和無(wú)功能性兩大類。胰島素瘤（insulinoma）來(lái)源于胰島B細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生過(guò)量胰島素而導(dǎo)致患者相關(guān)臨床癥狀，為胰腺內(nèi)分泌瘤中最常見(jiàn)者?，F(xiàn)回顧我科2006年～2016年收治的5例胰島素瘤的診治經(jīng)過(guò)，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療心得于下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

胰島素瘤患者5名，男性2例，女性3例。年齡23歲到42歲，平均年齡30.2歲。平均住院時(shí)間13天，死亡0例，經(jīng)歷兩次以上手術(shù)者0例。

1.2 臨床表現(xiàn)

3例患者表現(xiàn)為典型whipple三聯(lián)征包括：①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作者；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8 mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失者。1例患者以心慌、發(fā)抖、出汗和心動(dòng)過(guò)速為主要癥狀門診誤診為“甲亢”。其中，表現(xiàn)為人格改變、精神錯(cuò)亂及癲癇發(fā)作等精神癥狀患者1例。

5例患者空腹血糖低于2.2 mmol/L，給予葡萄糖后癥狀可迅速緩解，5例患者禁食后血清胰島素水平升高＞25μU/mL。影像學(xué)檢查及腫瘤大小情況見(jiàn)表1。

所有腫瘤均位于胰腺內(nèi)，無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)均為良性。

表1 影像學(xué)定位檢查及腫瘤直徑大小情況

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，患者均行開(kāi)腹后B超定位下腫瘤根治性切除。1例患者行胰頭腫瘤剜除術(shù)，其余4例患者均接受胰體尾切除術(shù)。所有手術(shù)組病人均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪至今無(wú)患者死亡，平均隨訪6年，失訪1人。

2 結(jié)果

從本科室10年來(lái)收治的病人情況來(lái)看，胰島素瘤的總體發(fā)病率很低，門診偶有漏診誤診發(fā)生，但術(shù)前一般都能完成定性診斷。B超作為腫瘤術(shù)中定位診斷具有簡(jiǎn)單易行、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣。手術(shù)方式無(wú)特殊，但需提防多發(fā)腫瘤遺漏。如術(shù)中手法探查和B超定位無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，需考慮胰島細(xì)胞增生癥的可能。腫瘤多為良性且能完整切除，術(shù)后患者均能獲得滿意的遠(yuǎn)期生存。

3 討論

良性且直徑較小的胰島素瘤基本上均能行外科根治性切除，病人一般預(yù)后良好。進(jìn)展期患者如采用外科為主的綜合治療或能延長(zhǎng)病人生存［1］。較近的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)1438例胰島素瘤患者資料［2］，男女比1.3∶1；腫瘤單發(fā)1117例（86.9%），多發(fā)112例（8.7%）；根據(jù)1164例報(bào)道腫瘤發(fā)生部位，位于胰頭者28.7%，胰體部29%，胰尾部49%；1389例患者中，良性者約95.6%，惡性者占4.4%。典型的臨床表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征，確診需同時(shí)測(cè)定空腹或發(fā)作時(shí)周圍血血糖和胰島素量，如胰島素/血糖比值＞0.3，則可定性診斷［3］。有觀點(diǎn)認(rèn)為一旦術(shù)前定性診斷明確，術(shù)中無(wú)需進(jìn)一步定位檢查，因手法探查準(zhǔn)確性＞90%［4］。盡管如此，結(jié)合術(shù)中超聲后定位準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高并可能超過(guò)選擇性動(dòng)脈內(nèi)刺激試驗(yàn)ASVS［5］。術(shù)前定位如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，術(shù)中也未找到腫瘤，則要考慮胰島增生可能。此時(shí)，可取胰尾部組織，送病理檢查待病理報(bào)告出來(lái)后，如證實(shí)是增生，再?gòu)囊任驳揭阮^部作胰次全切除術(shù)［6］。

惡性胰島素瘤發(fā)生率約為5%，一旦發(fā)現(xiàn)惡性胰島素瘤，目前主張盡量切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后行綜合治療，95%的病人無(wú)癥狀生存時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)45月，并發(fā)癥發(fā)生率為15%［7］。對(duì)無(wú)法手術(shù)治療的轉(zhuǎn)移性胰島素瘤，可行藥物治療，常用的有鏈脲霉素、5-FU及阿霉素等聯(lián)合化療。生長(zhǎng)抑素抗腫瘤作用目前尚不明確，但其對(duì)惡性胰島素瘤有明顯的緩解癥狀作用。胰島素瘤的肝臟轉(zhuǎn)移灶多由肝動(dòng)脈供血。因此動(dòng)脈栓塞化療治療可使部分轉(zhuǎn)移灶縮小。還可以在B超或CT引導(dǎo)下行冷凍治療或通過(guò)腹腔鏡行熱凝固治療肝轉(zhuǎn)移灶，有助于緩解癥狀。

本研究的局限于在于只研究了胰島素瘤，其它的無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤、血管活性腸肽瘤及生長(zhǎng)抑素瘤等在國(guó)內(nèi)國(guó)外有相關(guān)報(bào)道。胰腺內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜，值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步重視。

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