梁永圣 黃少卓 刁德昌

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率 居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，死亡率約占所有惡性腫瘤的23.2%［1］。研究表明，腦力勞動(dòng)者體檢時(shí)胃癌檢出率較一般人高，且不少病例已屬進(jìn)展期，失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)，對(duì)患者的工作單位及家庭均造成巨大損失，這與其事業(yè)發(fā)展重要時(shí)期的不健康生活方式密切相關(guān)［2］。廣東省陽(yáng)江市屬于本省西部的一個(gè)地級(jí)市，該市在就業(yè)方面有自由職業(yè)者占比較高，腦力勞動(dòng)占比相對(duì)低的特點(diǎn)，該齡段的腦力勞動(dòng)者胃癌發(fā)病特征及不同手術(shù)長(zhǎng)期預(yù)后情況如何尚缺少相關(guān)探討。本研究收集了2005年2月至2010年3月于我院腫瘤科行胃癌根治術(shù)并隨訪5年以上的術(shù)后患者臨床資料進(jìn)行生存分析，并探討與其預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年2月至2010年3月于我院行根治性切除手術(shù)的168例胃癌患者作為研究對(duì)象，入選條件如下：所有患者均為陽(yáng)江市居民并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌；排除其他免疫性疾病、嚴(yán)重心肺疾病及原發(fā)性腫瘤；堅(jiān)持隨訪。男性101例，女性67例，男女比例為1.51∶1；首診年齡21～71歲，平均（57.0±11.6）歲；TNM分期：Ⅰ期50例，Ⅱ期54例，Ⅲ47例，Ⅳ期17例；近端胃切除41例，遠(yuǎn)端胃切除99例，全胃切除28例；其他臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

結(jié)合患者身體狀況及意愿選擇腹腔鏡或開腹根治術(shù)。腹腔鏡根治術(shù)采用5孔法，于臍孔部穿刺第一孔建立并維持15 mmHg CO2氣腹，并分別在左右上中腹部穿刺其余4孔。參考患者腫瘤病灶位置，大小及分期，并根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)制定的13版胃癌淋巴結(jié)分組選擇胃切除術(shù)式（近段、遠(yuǎn)端和全胃切除）和淋巴清掃方式（D1和D2）。開腹根治術(shù)采用上腹正中切口常規(guī)手術(shù)，其余同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)納入研究的胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行5年（60個(gè)月）的隨訪，隨訪方式為復(fù)診、電話、郵件及信訪等，隨訪截止時(shí)間為2015年11月14日，生存時(shí)間為患者手術(shù)之日至末次隨訪時(shí)間為止。隨訪項(xiàng)目包括患者生存狀態(tài)和死亡時(shí)間。比較不同性別、齡段、職業(yè)及手術(shù)方式對(duì)患者生存期的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料采用x±s表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。遠(yuǎn)期生存率采用Kaplan-Meimer生存曲線，利用log-rank檢驗(yàn)法分析不同因素分組下的患者的生存期差異（刪失賦值為“0”，死亡為“1”）。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)后患者的一般生存情況

168例胃癌根治術(shù)后患者中完全數(shù)據(jù)101例，刪失數(shù)據(jù)67例，其中失訪16例，隨訪率90.5%；其中101例死亡，5年總生存率為34.6%，隨訪最長(zhǎng)生存時(shí)間為70個(gè)月（刪失），最短生存時(shí)間為2個(gè)月，平均生存時(shí)間為42個(gè)月，中位生存時(shí)間為36個(gè)月（表1，圖1）。

表1 影響胃癌根治術(shù)預(yù)后因素臨床資料分析 ［n，%］

2.2 性別對(duì)生存期的影響

101例男性胃癌根治術(shù)患者中有62例死亡，平均生存時(shí)間為41個(gè)月，中位生存時(shí)間為35個(gè)月；67例女性胃癌根治術(shù)患者中有39例死亡，平均生存時(shí)間為42個(gè)月，中位生存時(shí)間為37個(gè)月。Kaplan-Meier生存分析Log-rank（Mantel-Cox）檢驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)不同性別胃癌根治術(shù)患者生存期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖2）。

2.3 齡段對(duì)生存期的影響

30例中青年（＜45歲）中有12例死亡，平均生存時(shí)間為50個(gè)月，中位生存時(shí)間為45個(gè)月；138例（≥45歲）中老年中有89例死亡，平均生存時(shí)間為40個(gè)月，中位生存時(shí)間為34個(gè)月。Kaplan-Meier生存分析Log-rank（Mantel-Cox）檢驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)中青年生存期長(zhǎng)于中老年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖3）。

2.4 職業(yè)對(duì)生存期的影響

89例職業(yè)為腦力勞動(dòng)者中有61例死亡，平均生存時(shí)間為34個(gè)月，中位生存時(shí)間為37個(gè)月；79例職業(yè)為體力勞動(dòng)者中有40例死亡，平均生存時(shí)間為48個(gè)月，中位生存時(shí)間為46個(gè)月。Kaplan-Meier生存分析Log-rank（Mantel-Cox）檢驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)腦力勞動(dòng)者生存期短于體力勞動(dòng)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖4）。

2.5 手術(shù)方式對(duì)生存期的影響

97例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中有50例死亡，平均生存時(shí)間為45個(gè)月，中位生存時(shí)間為44個(gè)月；71例傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)患者中有51例死亡，平均生存時(shí)間為37個(gè)月，中位生存時(shí)間為36個(gè)月。Kaplan-Meier生存分析Log-rank（Mantel-Cox）檢驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者生存期長(zhǎng)于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖5）。

圖1 胃癌根治術(shù)后患者總體生存情況

圖2 不同分組下的生存情況比較

3 討論

我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)，年患病率和死亡率均為歐美國(guó)家的2倍多［3］。目前我國(guó)胃癌根治術(shù)后患者的長(zhǎng)期預(yù)后較差，5年生存率低于45%［4］。陽(yáng)江市作為廣東省地區(qū)胃癌的高發(fā)區(qū)域，具有其獨(dú)特的胃癌發(fā)病特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在陽(yáng)江地區(qū)惡性腫瘤的發(fā)病率中，消化系統(tǒng)腫瘤居于首位，其中胃癌的發(fā)病率高居第二，僅次于鼻咽癌。作為沿海城市，陽(yáng)江居民飲食結(jié)構(gòu)中海鮮食用比例高，且大多居民有愛(ài)吃夜宵的習(xí)慣，而以往的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期過(guò)多食用高鹽高鈉的海鮮產(chǎn)品是導(dǎo)致沿海地區(qū)胃癌高發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，夜宵等不良的飲食習(xí)慣也可增加胃癌的發(fā)病率。因此，選取陽(yáng)江市這一胃癌發(fā)病具區(qū)域獨(dú)特性的地區(qū)來(lái)研究不同年齡與職業(yè)對(duì)胃癌根治術(shù)的影響，將在一定程度上給其他沿海城市提供借鑒，并有利于不同的地區(qū)“因地制宜”制定出具有區(qū)域針對(duì)性的治療策略。目前對(duì)于中青年和中老年確切年齡劃分尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究選取了人生事業(yè)發(fā)展的重要時(shí)期45歲為節(jié)點(diǎn)，分為中青年和中老年，以21歲作為起點(diǎn)，71歲作為老年界限，選取了首診為此區(qū)間的患者作為隨訪對(duì)象。并參考“2000年國(guó)民體質(zhì)測(cè)試大綱”，根據(jù)職業(yè)情況將研究對(duì)象分為腦力勞動(dòng)者和體力勞動(dòng)者［5］。該齡段的選擇和職業(yè)劃分不僅比較貼近現(xiàn)實(shí)，還在具有一定的社會(huì)價(jià)值。

3.1 性別對(duì)胃癌根治術(shù)后患者生存期的影響

性別是影響胃癌發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素，男性發(fā)病率和死亡率是女性2倍多。而性別對(duì)胃癌根治術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響各家報(bào)道不一。本研究168例胃癌根治術(shù)后患者中，男性101例，女性67例，男女比例1.51∶1的發(fā)病性別特點(diǎn)，與目前國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)研究結(jié)果符合［6］，這與男性雄激素分泌高、不良飲食習(xí)慣多、吸煙和飲酒較多有關(guān)。本研究女性5年生存率是34.8%，稍高于男性生存率34.6%，但是Log-rank生存分析顯示男女生存期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與多數(shù)報(bào)道研究一致［7］。

3.2 齡段對(duì)胃癌根治術(shù)后患者生存期的影響

齡段的差異決定其社會(huì)作用、工作壓力及家庭地位等亦不相同，中年是社會(huì)勞動(dòng)力的主要組成部分，對(duì)社會(huì)的發(fā)展起著重要作用，且該年齡段也是各年齡階段中承受工作壓力最強(qiáng)的時(shí)間段，容易誘發(fā)胃癌，并對(duì)診治有一定的影響，因此通過(guò)細(xì)化該年齡段的組成有助于深入探討該年齡段對(duì)患者術(shù)后生存期的影響。本研究以45歲為節(jié)點(diǎn)，分為中青年和中老年。現(xiàn)有的研究已證實(shí)，年齡是影響胃癌根治術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵因素，年齡越大，機(jī)體儲(chǔ)備功能越差、免疫力越弱，患者發(fā)病率和死亡率可隨年齡的增加而增加，30歲前發(fā)病和死亡病例較少見(jiàn)，40歲后發(fā)病率和死亡率明顯上升［6］。而在本組對(duì)陽(yáng)江市胃癌患者病例的研究中，中老年患者占所有胃癌根治術(shù)的82.1%，遠(yuǎn)高于中青年患者的17.9%，與賀彬彬等研究相接近［8］，提示在陽(yáng)江市胃癌患者中，中老年患者需接受根治術(shù)的病例遠(yuǎn)多于中青年，符合胃癌在年齡方面的總體發(fā)病規(guī)律。此外，中老年患者胃癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期生存率明顯低于中青年組（P＜0.05），同其他研究結(jié)果相似［2，8］，這主要與老年人原發(fā)灶的侵犯深度深、病理分期較晚，術(shù)后接受化療較少有關(guān)，本組Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期中老年患者占95%以上。由此可見(jiàn)，陽(yáng)江市胃癌患者的年齡越大，需要接受胃癌根治術(shù)的可能性更高，術(shù)后遠(yuǎn)期生存率更不理想。

3.3 職業(yè)對(duì)胃癌根治術(shù)后患者生存期的影響

消化系統(tǒng)腫瘤尤其是胃癌的發(fā)病與飲食習(xí)慣、工作壓力、勞動(dòng)強(qiáng)度、文化程度等生活方式密切相關(guān)。而腦力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)這兩種不同職業(yè)人群的生活方式亦大相庭徑，相較于體力勞動(dòng)者而言，腦力勞動(dòng)者文化程度高、工作中精神緊張、長(zhǎng)期久坐、時(shí)常應(yīng)酬使飲食不節(jié)易致胃腸功能紊亂，可能會(huì)進(jìn)一步加重胃腸道的損害。目前職業(yè)與胃癌發(fā)病尤其是長(zhǎng)期預(yù)后之間的關(guān)系尚無(wú)確切定論。本研究中陽(yáng)江地區(qū)胃癌病患89例腦力勞動(dòng)者中有28例存活，存活率31.5%，低于體力勞動(dòng)者的49.4%，其平均生存時(shí)間和中位生存時(shí)間亦低于體力勞動(dòng)者，Kaplan-Meier生存分析Log rank檢驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)腦力勞動(dòng)者生存率（28.7%vs 43.4%）低于體力勞動(dòng)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示陽(yáng)江市胃癌患者中從事腦力勞動(dòng)者行胃癌根治術(shù)后生存率、生存時(shí)間均低于體力勞動(dòng)者，職業(yè)對(duì)胃癌根治術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存預(yù)后有重要影響。這主要是腦力勞動(dòng)者承受高度的精神壓力，面臨較多的負(fù)性生活事件，平素體育鍛煉較少，從而使機(jī)體自身免疫調(diào)節(jié)功能下降促進(jìn)腫瘤的發(fā)生［9］。且從事腦力勞動(dòng)者普遍文化程度更高，有更多的渠道了解病情，因而對(duì)癌癥知情情況較高，可加重焦慮抑郁情緒，影響預(yù)后。

3.4 手術(shù)方式對(duì)胃癌根治術(shù)后患者生存期的影響

根治性切除手術(shù)被認(rèn)為是胃癌治療的最重要手段，而行根治性切除手術(shù)的胃癌患者遠(yuǎn)期生存情況卻不盡相同。研究顯示，手術(shù)方式與胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后生存情況密切相關(guān)［10］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道，早期胃癌預(yù)后良好，5年生存率達(dá)90%以上［11］。我國(guó)胃鏡檢查普及度較低，早期胃癌的檢出率仍處較低水平，就診病例以進(jìn)展期胃癌居多。目前，腹腔鏡根治性手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者遠(yuǎn)期生存率的影響是否優(yōu)于傳統(tǒng)開腹治療，尚存在爭(zhēng)議。本組病例中，腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者平均生存時(shí)間和中位生存時(shí)間均長(zhǎng)于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)患者，Kaplan-Meier生存分析Log-rank檢驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者遠(yuǎn)期生存率（39.6%vs 31.0%）亦長(zhǎng)于開腹胃癌根治術(shù)患者（P＜0.05），與Hur和Huscher等研究不符合，他們認(rèn)為兩種手術(shù)方式對(duì)胃癌根治術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率效果一致［12，13］?？紤]原因?yàn)楸狙芯啃虚_腹手術(shù)的胃癌根治術(shù)患者中包含大量不適宜腹腔鏡手術(shù)的ⅢB期和Ⅳ期患者，該類患者疾病分期較晚，生存預(yù)后極差，因此導(dǎo)致開腹手術(shù)患者整體生存率的降低。

綜上所述，本研究提示中老年、腦力勞動(dòng)者和腹腔鏡手術(shù)是影響陽(yáng)江市胃癌患者胃癌根治術(shù)后患者生存期長(zhǎng)短的重要因素，以上對(duì)陽(yáng)江市胃癌根治術(shù)后患者臨床治療具有指導(dǎo)作用。而陽(yáng)江市作為沿海城市，胃癌發(fā)病率較高，值得給予重視。且該地區(qū)市民飲食習(xí)慣、生活習(xí)性等均有沿海地區(qū)城市的典型性和代表性，本研究針對(duì)此地區(qū)的胃癌患者的術(shù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究，將可給其他沿海地區(qū)的胃癌研究提供參考作用，從而利于制定有地域針對(duì)性的胃癌防治措施。本研究不足之處有：隨訪樣本量較小，未能充分說(shuō)明不同危險(xiǎn)因素對(duì)患者術(shù)后生存情況的影響；未對(duì)不同病理類型和腫瘤分期進(jìn)行Log-rank生存分析檢驗(yàn)，有待后續(xù)進(jìn)一步的研究。

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