謝琳 李凱舒 田立美 余玉銀 徐順鵬 程彥*

慢性硬膜下血腫系屬外傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬膜下與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的 25%［1，2］，為神經(jīng)外科常見病。慢性硬膜下血腫主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)患者有頭痛、乏力、智能下降及輕偏癱等癥狀體征，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。阿托伐他汀鈣片被廣泛應用于高脂血癥患者，其除具有降血脂作用外，還有抑制炎癥反應、促進顱腦損傷后血管生成的作用。有單純口服阿托伐他汀鈣片治療慢性硬膜下血腫的文獻報道［3］。目前對慢性硬膜下血腫的治療以外科手術鉆孔引流為主。雖然鉆孔引流術療效較為確切，但仍有一定復發(fā)率。本文收集了孫逸仙紀念醫(yī)院及廣東同江醫(yī)院手術治療的68例慢性硬膜下血腫術后的患者，回顧性分析了鉆孔引流術后輔以口服阿托伐他汀鈣片與單純行鉆孔引流術效果的差異，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

選取中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院與廣東同江醫(yī)院2016年1月至2017年7月期間的慢性硬膜下血腫患者作為研究對象。全組患者均進行了顱腦CT檢查，均符合慢性硬膜下血腫的診斷標準［4］。排除嚴重肝腎功能異常、凝血功能異?；颊?；排除嚴重系統(tǒng)性疾病患者及大于80歲或/和患病前即出現(xiàn)KPS評分下降者；排除鉆孔引流術導致明顯氣顱（顱內(nèi)積氣超過15 mL）的患者；排除CT顯示血腫明顯為血凝塊或者存在明顯分隔者。以鉆孔引流術后是否口服阿托伐他汀鈣將患者分為觀察組（口服阿托伐他汀鈣）及對照組（單純鉆孔引流）。觀察組36例，其中男性24例，女性12例，年齡 45～78歲，平均（62.5±8.3）歲，出血量 35～150 mL，平均（55.7±10.1）mL，術前 Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評分30～90分，平均（63.06±14.51）分。對照組32例，其中男性21例，女性11例，年齡 48～79歲，平均（63.7±8.9）歲，出血量 40～145 mL，平均（57.1±9.7）mL，術前Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評分30～90分，平均（60.31±15.55）分。比較對照組和觀察組患者在性別、年齡及出血量以及術前KPS評分等方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法及術后處理

入院完善相關術前檢查排除手術禁忌癥后，在局部浸潤麻醉下行鉆孔引流術。手術中選取血腫最厚處為鉆孔點，鉆孔后十字切開硬腦膜，置入14號腦室引流管，應用生理鹽水反復沖洗后接引流袋保持低位引流。術后囑患者盡量平臥，并給予每日2000～3000 mL靜脈補液促進腦復張。引流管均于術后2～5日拔除，具體拔管時間根據(jù)引流量及復查顱腦CT情況決定。觀察組患者術后口服阿托伐他汀鈣片（立普妥）20 mg，每晚一次，持續(xù)8～12周。對照組術后未服用阿托伐他汀鈣片，兩組間其余術后治療原則均相同。且均按照診療常規(guī)于拔管當日及術后2周、4周、8周、12周復查平掃頭顱CT。

1.3 觀察指標及評價標準

對比觀察組與對照組的療效、KPS評分以及復發(fā)率。評價標準：術后8周CT顯示血腫減少≥90%為顯效，血腫減少介于50%至90%之間為有效，血腫減少≤50%或者觀察期間血腫增多甚至行再次手術治療者視為無效。總有效率為（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。復發(fā)的評價標準：手術后血腫量再次增多，且血腫量＞20mL者。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 18.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，定性資料采用 χ2檢驗，若四格表資料中有數(shù)值 1≤T＜5，而n＞40則需采連續(xù)校正的χ2檢驗，如果有數(shù)值T＜1或 n＜40，則需采用 Fisher′s檢驗；等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用t檢驗比較分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

以術后8周復查CT為標準，觀察組和對照組總有效率分別為84.38%和97.22%，采用連續(xù)校正χ2檢驗比較得χ2=2.062，P=0.151，兩組間總有效率差異無統(tǒng)計學意義。使用秩和檢驗進一步分析兩組間治療效果差異，得到Z=-2.413，P=0.016，觀察組治療效果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組患者療效比較（n，%）

2.2 復發(fā)率比較

對照組有 4例復發(fā)，復發(fā)率12.5%；觀察組無病例復發(fā)。采用Fisher′s檢驗進行兩組間復發(fā)率對比，得χ2=4.711，P=0.03，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義，觀察組復發(fā)率低于對照組。詳見表2。

表2 兩組患者復發(fā)率對比

2.3 KPS評分對比

觀察組與對照組患者治療前行KPS評分對比，評分均值分別為60.31±15.55、63.06±14.51，通過秩和檢驗得到Z=-0.689，P=0.491，兩組間術前KPS評分差異無統(tǒng)計學意義。術后第8周隨訪統(tǒng)計2組間KPS評分，對照組與觀察組均值分別為 87.19±12.50、92.78±9.74。通過秩和檢驗得到Z=-2.093，P=0.036，觀察組KPS評分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者KPS評分比較（分）

3 討論

慢性硬膜下血腫起病隱匿，發(fā)病初期多無明顯癥狀，隨著出血量逐漸增多，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、反應遲鈍等癥狀，嚴重者可導致意識障礙，甚至危及患者生命。目前，慢性硬膜下血腫的臨床治療主要以鉆孔引流術為主，多數(shù)效果較好。但慢性硬膜下血腫患者多數(shù)高齡，且常合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病，圍手術期仍有一定風險，術后也有一定復發(fā)率。讓慢性硬膜下血腫患者快速康復并避免血腫復發(fā)為該病的主要治療目標。

研究表明，炎癥反應和血管損傷為導致慢性硬膜下血腫發(fā)生的病理基礎［5，6］。慢性硬膜下血腫形成的出血性炎癥能夠刺激形成結(jié)構(gòu)不完整的新生小血管，但這些小血管的內(nèi)皮細胞間隙大，基底膜不完整，導致血漿容易滲出。顱腦外傷誘導的局部炎癥反應會抑制滲漏血液的重吸收，導致局部血腫擴大［7］。

阿托伐他汀屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，除具有降低血脂作用外，還可通過抑制炎癥反應而介導硬膜下血腫的吸收，并有利于大鼠的神經(jīng)功能的恢復。他汀誘導的炎癥反應的調(diào)節(jié)功能對硬膜下血腫大鼠血腫的吸收以及功能的恢復起著重要作用［7］。有研究表明阿托伐他汀可促進慢性硬膜下血腫吸收［8］。動物實驗顯示，阿托伐他汀能夠促進新生血管成熟和血腫吸收［7］。對阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的研究意義重大。

本研究結(jié)果顯示：盡管觀察組總有效率（97.22%）與對照組總有效率（84.38%）比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組治療的治療效果優(yōu)于對照組；且觀察組病例中無血腫復發(fā)，顯著低于對照組復發(fā)率（12.5%）；術后第8周觀察組患者的KPS評分（92.78±9.74）顯著高于對照組（87.19±12.50）。

綜上所述，口服阿托伐他汀鈣片聯(lián)合鉆孔引流術可改善慢性硬膜下血腫的治療效果，降低復發(fā)率，并能更好的改善患者神經(jīng)功能狀態(tài)。在給予慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流治療的同時，應同時給予口服阿托伐他汀鈣片治療，以期達到更好的臨床治療效果。

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［4］ 周良輔，主編.神經(jīng)外科學（第三版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：372-378.

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