嚴(yán)偉華 譚杏映 伍志輝

快速康復(fù)外科是丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001 年提出來的，是指在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后采取一系列綜合護(hù)理措施，以減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者不適感，縮短治療時(shí)間，幫助患者加速康復(fù)［1］。早期出院、早期下床活動(dòng)、更早恢復(fù)工作、提高醫(yī)院效率不但有利于醫(yī)院和患者，從這個(gè)方案中獲得的成本收益也有利于病人、醫(yī)生和政府［2］。由于甲狀腺手術(shù)的快速康復(fù)理念的研究報(bào)告較少發(fā)表，本研究針對(duì)我院近一年來接診的120例甲狀腺患者，用前瞻性研究對(duì)比改良快速康復(fù)外科在甲狀腺手術(shù)中的臨床效果以期為臨床研究提供有力數(shù)據(jù)支持和科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均經(jīng)頸部超聲檢查確診為甲狀腺疾病，且均須行甲狀腺手術(shù)。②所有患者均符合《甲狀腺病學(xué)》中制定的關(guān)于甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。③所有患者均自愿簽署知情同意書，并愿意接受和配合治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除必須由全麻完成的甲狀腺外科手術(shù)，如巨大甲亢、巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及需行淋巴清掃的甲狀腺癌；②排除二次手術(shù)病例；③高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病門診未控制者。

1.3 研究對(duì)象

研究采用前瞻性病例對(duì)照分析方法，收錄病例時(shí)間2016年9月，對(duì)該期間本院接診的滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的擬行甲狀腺手術(shù)患者按入院順序標(biāo)號(hào)，用抽簽的方法按1：1將研究對(duì)象分成快速康復(fù)組和常規(guī)組（對(duì)照組），截止時(shí)間2017年9月，總共120例患者入組，每組60例。研究項(xiàng)目獲得本院倫理委員會(huì)同意。

1.4 治療方法

所有患者均行甲狀腺手術(shù)，由高年資主治以上的普外科醫(yī)師及麻醉師進(jìn)行，術(shù)式包括：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺腫物摘除術(shù)、單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)、雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)以及雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。觀察組和對(duì)照組患者圍手術(shù)期處理方案對(duì)比詳見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期處理方案對(duì)比

1.5 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉起效時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間、總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用；②采用狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷（state-trait anxiety inventory，STAI）評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后焦慮情況，此表共20個(gè)條目，4級(jí)計(jì)分，0分無焦慮；1分輕度焦慮；2分中度焦慮；3分重度焦慮；③住院治療滿意度，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示滿意；另一端為10，表示不滿；5分表示中度一般。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)收集數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行評(píng)定分析，使用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行卡方檢驗(yàn)，使用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般特征

研究對(duì)象共120人，全部納入對(duì)象均嚴(yán)格執(zhí)行表1標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后無失訪無退出。其中，觀察組男48例，女12例，年齡18～72（37.21±9.13）歲，甲狀腺腫瘤15例，甲亢患者9例，甲狀腺結(jié)節(jié)患者18例，甲狀腺癌8例，地方性甲狀腺增生患者10例；對(duì)照組男45例，女15例，年齡20～69（38.54±8.97）歲，甲減患者13例，甲亢患者10例，甲狀腺結(jié)節(jié)患者16例，甲狀腺腫患者10例，地方性甲狀腺增生患者11例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型等一般資料對(duì)比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 圍手術(shù)期情況

觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、總住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見表2。

2.3 STAI評(píng)分

兩組患者術(shù)前STAI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后STAI評(píng)分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），其中觀察組患者術(shù)后STAI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；詳見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（x±s）

表3 兩組患者STAI評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 兩組患者治療滿意對(duì)比

觀察組患者治療滿意度評(píng)分為（3.31±1.02）分，對(duì)照組患者治療滿意度評(píng)分為（5.25±2.57）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組中出血1例，抽搐1例，聲音嘶啞2例，飲水嗆咳1例，總并發(fā)癥率為8.33%；對(duì)照組中出血2例，抽搐2例，聲音嘶啞1例，飲水嗆咳2例，總并發(fā)癥率為11.67%，兩組患者總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來的甲狀腺手術(shù)非常多，在甲狀腺手術(shù)治療過程中實(shí)施快速康復(fù)外科的臨床路徑干預(yù)有利于患者，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究了報(bào)道其良好的臨床效果［3-5］。本研究結(jié)果顯示雖然兩組患者術(shù)中出血量、總住院費(fèi)用、總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后STAI評(píng)分等顯著低于對(duì)照組，這充分說明加速康復(fù)外科技術(shù)可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者術(shù)后緊張焦慮的情緒，提高患者的手術(shù)滿意度，與既往研究結(jié)果相符。

參閱文獻(xiàn)［6，7］以及作者臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，快速康復(fù)外科臨床路徑與傳統(tǒng)方法相比，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)前向患者介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)教育，不備皮、不留置尿管、不行腸道準(zhǔn)備，這可顯著降低患者緊張、焦慮情緒，減輕患者的心理壓力，利于患者早期下床活動(dòng)，降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，加速患者術(shù)后快速康復(fù)；②術(shù)前2 h服用5%葡萄糖溶液200 mL，以減輕患者術(shù)前緊張饑餓感，減輕術(shù)前緊張焦慮情緒，預(yù)防術(shù)后的胰島素抵抗，降低圍手術(shù)期補(bǔ)液量，同時(shí)并未增加術(shù)中誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中采用局部麻醉，操作更為方便，麻醉誘導(dǎo)迅速，呼吸道的刺激程度較輕，術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯縮短，可有效避免喉返神經(jīng)的損傷，減輕對(duì)胃腸道功能的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；④術(shù)中使用超聲刀，應(yīng)用其高效、副損傷少等特點(diǎn)，對(duì)甲狀腺進(jìn)行膜間分離，銳鈍結(jié)合，精準(zhǔn)辨識(shí)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織，可減輕術(shù)中創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。此外本研究對(duì)必須結(jié)扎縫合的血管及組織給予可吸收的抗菌薇喬線縫扎，可減小線結(jié)反應(yīng)及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。⑤由于術(shù)中室溫較低，同時(shí)患者輸注大量的冷液體，患者常出現(xiàn)體溫下降，進(jìn)而出現(xiàn)代謝性酸中毒和凝血功能障礙，本研究通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，術(shù)中應(yīng)用加溫裝置，可有效保護(hù)患者的組織器官，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)；⑥本研究鼓勵(lì)觀察組患者在無痛情況下進(jìn)行下床活動(dòng)，可有效預(yù)防靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者術(shù)后疲勞，有利于盡早恢復(fù)精神狀態(tài)。鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)性食物，排氣后可進(jìn)食高蛋白、高維生素且易消化的食物，少吃多餐，嚴(yán)禁食辛辣、刺激性食物，有利于恢復(fù)胃腸功能。⑦出院后對(duì)病患進(jìn)行定期隨訪，繼續(xù)為病患服務(wù)，了解病患身體恢復(fù)情況，利于預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，提高患者手術(shù)滿意度。

綜上，對(duì)甲狀腺手術(shù)患者施行快速康復(fù)外科臨床路徑治療可行，縮短了整體手術(shù)時(shí)間、減少患者痛苦、術(shù)后不良反應(yīng)和縮短住院時(shí)間。由于快速康復(fù)外科推薦的各類項(xiàng)目并沒有完全證實(shí)或獲得普遍認(rèn)可［8］，臨床醫(yī)生應(yīng)該把握應(yīng)合理選擇、規(guī)范應(yīng)用原則，本著遵守治病第一為治療目的。

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