李宛凌 孫希野 郭毅 陳紅 杜陵江 蘇勇林

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD) (以下簡稱冠心病)的發(fā)病率和病死率呈陡坡上升[1]，49%的男性和32%的女性在40歲以后都會患此疾病[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球約730萬人死于冠心病[3]，并預(yù)計2020年增加至1110萬[4]。在中國，城市人口中因冠心病死亡的人數(shù)占總死亡數(shù)的9%，農(nóng)村地區(qū)占4%[5]。冠心病發(fā)病呈年輕化發(fā)展趨勢，中青年冠心病患者占總發(fā)病率的4.3%，冠心病年輕化不僅阻礙中青年個人發(fā)展，還給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，冠心病發(fā)病與不健康生活方式密切相關(guān)。高血壓、吸煙和肥胖是冠心病主要危險因素[6-8]。作為生活方式疾病，居家康復(fù)是中青年冠心病患者出院后心臟康復(fù)治療主要手段，患者通過居家康復(fù)在堅持藥物治療的同時，改變其不良行為和生活方式，不僅可顯著改善冠心病的治療和康復(fù)效果，延長生存時間，提高生存質(zhì)量，還可節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶給心臟康復(fù)革命性的改變，通過軟件，如云計算、大數(shù)據(jù)、智能手機(jī)APP、微信和QQ等實時通訊工具、微博、語言識別技術(shù)等，以及硬件，如傳感器、智能儀器、可穿戴式移動設(shè)備和終端等的綜合應(yīng)用，達(dá)到心臟康復(fù)和移動互聯(lián)網(wǎng)有機(jī)結(jié)合，極大豐富了康復(fù)訓(xùn)練的手段和趣味性，能夠更好地讓醫(yī)生收集遠(yuǎn)程人體的生理健康信息，觀察其健康狀況，并提供及時的醫(yī)療服務(wù)[9]。基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)成為國外研究熱點。國外研究報道，家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)康復(fù)相比標(biāo)準(zhǔn)門診康復(fù)訓(xùn)練，更能提高患者依從性[10]。我們基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對中青年冠心病患者居家康復(fù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為中青年冠心病患者居家康復(fù)研究提供借鑒。

1 相關(guān)概念

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）：是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。

居家康復(fù)（home-based rehabilitation）：指患者居住地提供的各種衛(wèi)生保健服務(wù)，目的是促進(jìn)、維持或恢復(fù)健康和減少疾病和傷殘的影響[11-12]。針對中青年冠心病患者，我們認(rèn)為居家康復(fù)概念應(yīng)包含：地點為院外患者居住地，如家庭、工作場所、旅游出差住所等；對象為中青年冠心病患者；提供服務(wù)人員以醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師等醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員為主體，同時包含計算機(jī)程序員等其他專業(yè)技術(shù)人員；提供服務(wù)包括健康教育、飲食、運(yùn)動、用藥指導(dǎo)、行為生活方式干預(yù)、心臟康復(fù)服務(wù)等。

移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)(Mobile Internet Technology)：是移動通信和互聯(lián)網(wǎng)融合的產(chǎn)物，通過軟件和硬件綜合應(yīng)用，將互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)、平臺、商業(yè)模式和應(yīng)用與移動通信技術(shù)結(jié)合并實踐，具有移動、隨時、隨地、隨身的特點，同時繼承了互聯(lián)網(wǎng)分享、開放、互動的優(yōu)勢。

2 基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的中青年冠心病患者居家康復(fù)現(xiàn)狀

冠心病隨年齡增長發(fā)病率逐漸增加，發(fā)病人群集中在老年人。目前冠心病研究也以老年患者為主，尚缺乏針對中青年患者居家康復(fù)的研究。中青年人群作為家庭和社會的中流砥柱，承擔(dān)著更重的責(zé)任和壓力，缺乏時間和精力關(guān)注自身疾病，導(dǎo)致多數(shù)患者對冠心病的認(rèn)知及重視程度不足。研究[13]表明，相比于老年冠心病患者，中青年患者吸煙肥胖比例更高，需要調(diào)整改變不良生活方式降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前，我國中青年冠心病患者急性發(fā)病期主要通過住院接受藥物治療、冠狀動脈搭橋術(shù)或冠狀動脈支架植入術(shù)等手術(shù)治療緩解病情。由于醫(yī)療資源限制以及我國冠心病的社區(qū)管理制度尚未完善，穩(wěn)定期的中青年冠心病患者出院后常自行服藥，定期門診隨訪，出院后患者缺乏專業(yè)指導(dǎo)，服藥依從性差，難以堅持合理飲食與運(yùn)動，難以做到定期復(fù)診及規(guī)律疾病監(jiān)測，最終患者病情反復(fù)發(fā)作，猝死和心梗的風(fēng)險高，不僅影響家庭功能，也減弱其社會功能[14-15]。

冠心病屬于與生活方式密切相關(guān)的慢性疾病，病程漫長，易反復(fù)發(fā)作，需要長期甚至終身治療。通過居家康復(fù)，加強(qiáng)中青年冠心病患者的三級預(yù)防，可顯著延長患者的生存時間，提高生存質(zhì)量。通過一級預(yù)防調(diào)節(jié)飲食（多蔬菜水果、低脂規(guī)律飲食）、增加運(yùn)動（＞30min/d）、控制體質(zhì)指數(shù)（BMI）、控制血壓(＜140/90 mmHg)、降血脂、監(jiān)控血糖、戒煙限酒等可顯著減低冠心病發(fā)病風(fēng)險[16]，而血漿膽固醇每降低1% ，則發(fā)生冠心病的危險性可降低2%[17]。目前研究[18-20]表明，通過居家康復(fù)進(jìn)行二、三級預(yù)防，予以患者延續(xù)性健康教育和管理，嚴(yán)密控制血脂和體重，指導(dǎo)合理飲食和運(yùn)動，提高服藥依從性，長期堅持生活方式改進(jìn)，密切監(jiān)控身體健康指標(biāo)，督促患者規(guī)律定期門診復(fù)診，堅持記錄康復(fù)日記，根據(jù)具體情況調(diào)整康復(fù)計劃，可顯著增強(qiáng)患者對自身疾病的認(rèn)知，提高對抗冠心病的信心，有助于促進(jìn)患者的健康行為，加強(qiáng)心血管危險因素的控制，改變冠心病發(fā)生發(fā)展的自然病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少猝死和再梗死的風(fēng)險。

隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用日益普及，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各個環(huán)節(jié)廣泛融入。目前，國外有很多移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于冠心病診治及康復(fù)，研究最多的是移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于心臟監(jiān)測，其次是用于心臟遠(yuǎn)程康復(fù)，大多數(shù)移動應(yīng)用程序用于心臟健康教育、心電圖解釋、心臟病相關(guān)新聞和期刊、血壓追蹤、心率監(jiān)測等，但關(guān)于心臟康復(fù)指南以及心臟病管理APP較少[21]。Yap等[22]研究中將一種“腰帶”式無線心電圖（electrocardiogram，ECG）測量系統(tǒng)與一款A(yù)ndroid應(yīng)用程序結(jié)合在一起，實時監(jiān)測心電圖。Szalewska等[23]研究表明，遠(yuǎn)程居家心臟康復(fù)可使冠心病患者獲益，增加其運(yùn)動耐受性。Skobe等[24]的前瞻性多中心實驗比較了通過智能手機(jī)引導(dǎo)訓(xùn)練系統(tǒng)(GEX)的遠(yuǎn)程監(jiān)測居家心臟康復(fù)與傳統(tǒng)心臟康復(fù)，結(jié)果顯示，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于冠心病患者的居家康復(fù)可行性高，患者依從性好，預(yù)后比傳統(tǒng)心臟康復(fù)治療更好，此結(jié)論與之前研究結(jié)果一致[25-26]。Frederix等[27]和Kraal等[28]研究表明，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，可提高對居家心臟康復(fù)的長期療效，降低經(jīng)濟(jì)成本。相比于老年人，中青年使用手機(jī)、平板電腦等移動設(shè)備頻率更高。各種傳感器、移動監(jiān)測設(shè)備可及時采集患者的健康數(shù)據(jù)，通過智能手機(jī)APP、微信和QQ等實時通訊工具將患者出院后的身體數(shù)據(jù)、病情狀況、疾病困惑等內(nèi)容傳遞給醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等專業(yè)技術(shù)人員，實現(xiàn)醫(yī)患即時溝通，有利于醫(yī)生掌握患者病情，并為其提供精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對患者進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)患者服藥、督促患者改變養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣、提醒患者定期復(fù)診隨訪，可增加患者健康意識及依從性，使居家康復(fù)更加方便可行。

3 基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的中青年冠心病患者居家康復(fù)干預(yù)措施

3.1 健康教育

通過微信公眾號、微博、郵件等多種媒體方式向患者推送冠心病相關(guān)健康知識，包括冠心病病因及危險因素、發(fā)病機(jī)制、癥狀、診斷治療、預(yù)后、并發(fā)癥等，以文字、圖片、音頻、視頻等多種形式呈現(xiàn)，患者借助手機(jī)、電腦等移動設(shè)備利用碎片化時間反復(fù)多次閱讀學(xué)習(xí),加深鞏固記憶與理解，增加患者對自身疾病的全面了解[29]。醫(yī)務(wù)人員幫助患者分析引起冠心病的主客觀因素, 讓患者了解健康的生活飲食習(xí)慣對治療疾病的重要性，定期發(fā)布冠心病患者居家康復(fù)的正向案例，傳播積極康復(fù)意識，可提升患者康復(fù)信念和自我管理意識，增強(qiáng)患者信心。

3.2 指導(dǎo)用藥

多數(shù)冠心病患者穩(wěn)定期仍需長期服藥且用藥時間長，患者院外服藥依從性嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，故醫(yī)務(wù)人員需要與患者溝通，告知患者服藥意義以及不服藥的后果，強(qiáng)調(diào)堅持服藥的重要性。醫(yī)務(wù)人員可通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)告知患者目前使用每種治療藥物的具體作用、用法、用量、藥物不良反應(yīng)、使用注意事項等，通過APP等在線指導(dǎo)患者按時按量服用藥物，增強(qiáng)患者服藥依從性。患者通過軟件記錄用藥經(jīng)過，醫(yī)務(wù)人員隨時監(jiān)控患者用藥情況，防止患者擅自停藥或者改變藥物劑量等情況。

3.3 健康行為生活方式

冠心病的預(yù)后與患者的生活行為方式密切相關(guān)。由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者個體病情差異為其提供個性化康復(fù)方案，督促患者執(zhí)行。由專業(yè)營養(yǎng)師提供有針對性的飲食指導(dǎo)，結(jié)合患者每日所需的脂肪、熱量、碳水化合物、維生素、蛋白質(zhì)等制訂飲食方案；專業(yè)康復(fù)治療師向患者提供運(yùn)動鍛煉知識，根據(jù)患者病情，制定運(yùn)動計劃，予以安全有益的活動指導(dǎo)，幫助冠心病患者提高運(yùn)動耐力、預(yù)防肥胖[30]；由心理咨詢師定期提醒患者進(jìn)行心理評估，予以患者焦慮抑郁等情緒管理[31]；患者主治醫(yī)師及護(hù)士組成的醫(yī)療團(tuán)隊，通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與患者建立友好、信任的醫(yī)患關(guān)系，指導(dǎo)患者自我管理方法，并提倡家屬及照顧者參與到患者自我管理中，時常督促患者主動戒煙戒酒、早睡早起、積極鍛煉，以養(yǎng)成良好生活作息習(xí)慣，提高依從性。醫(yī)務(wù)人員可在線指導(dǎo)心絞痛患者發(fā)作時的急救處理，告知患者常規(guī)備用硝酸甘油；服用抗凝藥物的患者，密切觀察其有無出血、瘀點、瘀斑、紫癜等發(fā)生，防止大出血，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時提醒患者及時就診治療[32]。微信群、朋友圈、微博等的使用，均可使患者之間形成互動交流督促，有利于患者健康行為的養(yǎng)成和堅持，有助于患者建立積極樂觀的心態(tài)，舒緩心中的不良情緒。互聯(lián)網(wǎng)打破了空間限制，專業(yè)人員可根據(jù)患者的具體情況，為其調(diào)節(jié)飲食運(yùn)動用藥方案，不斷完善健康計劃，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)遠(yuǎn)程監(jiān)控和指導(dǎo)中青年冠心病患者進(jìn)行居家康復(fù)，提高二級預(yù)防能力[33]。

3.4 健康指標(biāo)監(jiān)測

針對中青年冠心病患者在居家康復(fù)過程中，應(yīng)用設(shè)備監(jiān)測患者的血壓、血脂、血糖、運(yùn)動后心率、心電圖等，可及時反映患者身體健康狀況，有利于指導(dǎo)患者進(jìn)一步個體化精準(zhǔn)治療[34]。通過填寫心理量表，記錄康復(fù)日記、用藥情況、飲食、運(yùn)動方式及時間、吸煙飲酒情況、體重等，促進(jìn)患者養(yǎng)成健康生活行為方式。Medina Quero等[35]研究的一種可穿戴腕帶設(shè)備可用于冠心病患者居家康復(fù)心率的實時監(jiān)測，Leijdekkers等[36]研究中患者可通過心臟病發(fā)作自我監(jiān)測的APP評估自己是否發(fā)生了心肌梗死。

3.5 隨訪及復(fù)診提醒

電話隨訪、門診隨訪和上門隨訪是目前國內(nèi)常用的隨訪方式，但實施阻力大，成效較差，需要醫(yī)患雙方付出大量時間和精力，且電話隨訪獲得的信息較為單一，家庭訪視存在成本及距離等問題[37]。移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于患者隨訪觀察，通過智能手機(jī)APP、微信和QQ等實時通訊工具為患者和醫(yī)務(wù)人員提供方便快捷的溝通交流平臺，通過生動形象的文字、 圖片、語音、視頻等進(jìn)行實時交流，更加快捷方便，經(jīng)濟(jì)實用。由專業(yè)技術(shù)人員通過開發(fā)第三方系統(tǒng)，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的隨訪表格、網(wǎng)頁等，為患者隨訪資料的錄入及復(fù)診提供便利，患者可自行應(yīng)用移動終端填寫健康信息，再由數(shù)據(jù)員整理匯總分析，基于患者隨訪及復(fù)診信息建立數(shù)據(jù)庫，記錄患者的診治康復(fù)經(jīng)過。通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享，醫(yī)務(wù)人員可直接獲取患者隨訪信息，及時掌握患者病情變化情況。標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的隨訪數(shù)據(jù)作為科研素材，使科研工作更加簡便易行。移動設(shè)備定期提醒患者及時復(fù)診，可避免患者因忙碌等忽視健康，可有效提高患者對隨訪管理的滿意度。

4 存在問題及相應(yīng)對策

4.1 技術(shù)不成熟

移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于居家康復(fù)在國外的研究和應(yīng)用已較為廣泛，但是國內(nèi)尚處于起步階段。國內(nèi)家庭移動監(jiān)測設(shè)備多限于血壓和心率監(jiān)測，冠心病應(yīng)用軟件種類及數(shù)量不多，且質(zhì)量較差，患者使用率低。目前，國內(nèi)通過建立微信群進(jìn)行患者隨訪，但缺乏系統(tǒng)的第三方管理。未來可投入更多資金及專業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)研發(fā)，參考國外健康管理監(jiān)測系統(tǒng)，建立符合我國實情的冠心病患者居家康復(fù)管理系統(tǒng)。

4.2 專業(yè)人才缺乏且多學(xué)科合作不夠

中國人口基數(shù)大，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等數(shù)量和質(zhì)量不能滿足居家康復(fù)需求。多學(xué)科合作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。如何培養(yǎng)更多高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才仍然是一個迫切需要解決的問題，可通過吸引醫(yī)學(xué)生源，擴(kuò)大醫(yī)學(xué)招生，提升醫(yī)務(wù)人員待遇等措施，加強(qiáng)衛(wèi)生人才培養(yǎng)。在人才培養(yǎng)過程中，要加強(qiáng)培養(yǎng)團(tuán)隊合作意識，鼓勵跨專業(yè)合作。

4.3 社區(qū)康復(fù)發(fā)展不成熟

社區(qū)作為康復(fù)治療的重要平臺，提供大多數(shù)慢性病的康復(fù)管理，其服務(wù)質(zhì)量和水平直接影響患者居家康復(fù)質(zhì)量。但目前我國針對冠心病患者的社區(qū)康復(fù)管理制度尚不完善，服務(wù)普及率低，在一定程度上限制居家康復(fù)發(fā)展。

4.4 患者康復(fù)意識薄弱

部分中青年冠心病患者平素身體健康或癥狀輕微，對疾病不夠重視，對疾病危害性以及服藥控制疾病發(fā)展認(rèn)識不足。此類患者容易發(fā)生急性心肌梗死，需要予以健康教育，改變患者觀念，使其主動參與并配合治療。還有部分中青年冠心病患者由于社會壓力大等，勤于工作而忽視身體不適，忘記吃藥。此類患者應(yīng)加強(qiáng)督促，強(qiáng)調(diào)身體健康的重要性，提高其依從性。

5 小結(jié)

中青年冠心病患者較其他年齡階段患者工作壓力更大，應(yīng)酬多，生活規(guī)律性差，需要專業(yè)人員指導(dǎo)其出院后的居家康復(fù)治療。基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可系統(tǒng)全面評估患者，有針對性地為其制定個體化健康教育計劃，向冠心病患者發(fā)布健康宣教信息，在線針對性解答患者的疑問，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員居家康復(fù)指導(dǎo)，督促患者合理用藥，幫助患者養(yǎng)成健康行為生活方式，建立隨訪平臺，提醒患者復(fù)診，提升隨訪效率，有針對性地傳播有利于中青年冠心病患者獲取最符合自身需求的健康知識，加強(qiáng)遵醫(yī)行為，改善生活方式，延長生存時間，提高其人群的生活質(zhì)量。

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