劉芳 楊兆瑞 丁春平

橈動(dòng)脈入徑的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外首選的PCI入徑方式，其具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、患者依從性好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且隨著介入器械和技術(shù)的進(jìn)步和應(yīng)用，介入治療的成功率顯著提高[1-2]。但對(duì)于冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）患者，介入治療的成功率始終不令人滿意，其中導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變而無(wú)法通過(guò)球囊達(dá)到靶病變區(qū)域是導(dǎo)致CTO經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療失敗的常見(jiàn)和主要原因，也是目前難以解決的一大問(wèn)題[3-4]。GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管是一種新型的5-in-6F導(dǎo)管，其可更為有效和方便地增強(qiáng)6F指引導(dǎo)管的支撐力，同時(shí)可進(jìn)一步降低初始置入冠狀動(dòng)脈鋼絲重新進(jìn)入時(shí)引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究則通過(guò)觀察GuidezillaTM導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變接受經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的應(yīng)用效果，來(lái)明確其在介入治療應(yīng)用中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2016年12月在本院心內(nèi)科接受治療的11例慢性完全閉塞病變接受經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的患者進(jìn)行研究，閉塞時(shí)間均超過(guò)3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性完全閉塞病變（CTO）者；（2）鼻塞時(shí)間＞3個(gè)月；（3）病變遠(yuǎn)端均形成對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)；（4）符合PCI治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除閉塞血管外，有其他血管存在超過(guò)70%的狹窄；（2）存在重度扭曲和鈣化慢性閉塞病變；（3）存在左主干病變；（4）合并肝、腎等慢性功能不全及/或其他嚴(yán)重全身疾病者。所有患者均給予經(jīng)橈動(dòng)脈入徑介入治療手術(shù)，術(shù)中常用應(yīng)用6F指引導(dǎo)管，術(shù)中對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)球囊或支架的情況均應(yīng)用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管。其中男9例，女2例；年齡55～76歲，平均（58.4±12.9）歲；病史：糖尿病4例，既往高血壓病史7例，冠心病病史11例，吸煙史8例；術(shù)前診斷疾病類型：穩(wěn)定性心絞痛3例，急性冠脈綜合征8例。所有患者均為慢性完全閉塞病變（CTO），均存在經(jīng)間隔支的側(cè)支循環(huán)，其中3例為前降支（LAD）完全閉塞，6例為右冠狀動(dòng)脈（RCA）完全閉塞，3例為回旋支完全閉塞。靶血管均存在鈣化，其中輕度鈣化3例，中度鈣化6例，重度鈣化2例。11例患者中3例有靶血管支架植入史，靶血管直徑均在2.5 mm以上。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 材料 GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管是新一代可與常規(guī)6F指引導(dǎo)管兼容的長(zhǎng)為145 cm的5-in-6F單腔快速交換導(dǎo)管，其由長(zhǎng)25 cm的指引導(dǎo)管和120 cm推送桿組成，指引導(dǎo)管由聚合物結(jié)構(gòu)和特殊的鋼絲編織網(wǎng)組成，推送桿則由不銹鋼海波管構(gòu)成。其中延長(zhǎng)導(dǎo)管外表面為親水涂層，外徑為0.066 in，內(nèi)徑為0.057 in，有兩個(gè)鉑-銥標(biāo)記帶，一個(gè)位于引導(dǎo)節(jié)段開(kāi)口以遠(yuǎn)3 mm處，一個(gè)位于導(dǎo)管無(wú)創(chuàng)頭端2 mm處，指引導(dǎo)管段和推送桿的連接段為圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)，這一結(jié)構(gòu)為內(nèi)嵌式聚合物包裹結(jié)構(gòu)。

1.3 治療方法 所有患者手術(shù)前均給予抗心肌缺血、抑制心肌重構(gòu)、擴(kuò)冠及雙聯(lián)抗血小板等治療。術(shù)前均口服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078，規(guī)格：100 mg×30 s）100 mg，每晚一次，氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：賽諾菲杭州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130083，規(guī)格：75 mg×7 s）75 mg，每早一次，阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051407，規(guī)格：10 mg×7 s）20 mg，每晚一次。術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射100 U/kg的肝素鈉（生產(chǎn)廠家：深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056846，0.2 mL：20 mg）。PCI入徑方式均為橈動(dòng)脈入徑，應(yīng)用Seldinger技術(shù)對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，常規(guī)應(yīng)用6F指引導(dǎo)管，建立血管途徑，以多功能導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)冠狀動(dòng)脈行5個(gè)體位造影，包括后前頭位、右前斜頭位、左前斜頭位、左前斜足位、右前斜足位，觀察并記錄患者的造影結(jié)果。具體GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管的應(yīng)用方式為：（1）術(shù)中指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲達(dá)到閉塞病變部位后，將導(dǎo)絲固定，在導(dǎo)絲上連接和裝載GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管的無(wú)創(chuàng)頭端，之后將延長(zhǎng)導(dǎo)管推送通過(guò)止血閥進(jìn)入指引導(dǎo)管；（2）將延長(zhǎng)導(dǎo)管在X線透視下通過(guò)指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端，進(jìn)入到血管內(nèi)，這一過(guò)程可在球囊錨定技術(shù)的輔助下完成，其位置可根據(jù)頭端標(biāo)記帶確定；（3）延長(zhǎng)導(dǎo)管到位后，重新在導(dǎo)絲上裝載支架或球囊，使其通過(guò)指引導(dǎo)管和延長(zhǎng)導(dǎo)管到達(dá)靶血管病變部位；（4）PCI治療完成后，可在助手的幫助下，先將導(dǎo)絲固定，之后從冠狀動(dòng)脈中撤出延長(zhǎng)導(dǎo)管至指引導(dǎo)管內(nèi)或冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口處，最后進(jìn)行造影確認(rèn)手術(shù)治療效果，成功后將指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲撤出。終止手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)開(kāi)始3 h仍未將閉塞病變開(kāi)通、對(duì)比劑劑量≥500 mL、患者出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心臟壓塞、冠狀動(dòng)脈穿孔、嚴(yán)重心律失常等。術(shù)后口服阿司匹林100 mg，每晚一次，氯吡格雷75 mg，每早一次，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚一次。

1.4 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)中支架成功置入，術(shù)后靶血管殘余狹窄不足10%，TIMI血流為3級(jí)；術(shù)后無(wú)明顯夾層分離、急性心肌梗死、心肌酶升高、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察所有患者的手術(shù)情況，記錄手術(shù)成功率。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間6個(gè)月，方式為門(mén)診或電話隨訪，記錄隨訪期間患者嚴(yán)重不良心血管事件發(fā)生情況，包括：靶血管支配心肌梗死（非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死）、心源性死亡、靶血管再次血運(yùn)重建術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI）、惡性心律失常、心力衰竭等。

2 結(jié)果

2.1 PCI手術(shù)治療情況 11例患者術(shù)中均將導(dǎo)絲成功放置在病變血管處，其中9例患者在應(yīng)用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管時(shí)輔助支架通過(guò)，2例輔助球囊通過(guò)。所有患者在GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管的輔助下均成功完成PCI治療，術(shù)后靶血管造影顯示殘余狹窄不足10%，TIMI血流為3級(jí)，手術(shù)成功率為100%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況11例患者手術(shù)中和手術(shù)后住院期間均未發(fā)生急性心肌梗死和死亡。1例患者術(shù)中在輔助應(yīng)用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管時(shí)發(fā)生心絞痛，及時(shí)給予將GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管時(shí)退出至指引管內(nèi)和對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。1例患者應(yīng)用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管嵌頓，發(fā)生壓力衰減，及時(shí)將延長(zhǎng)導(dǎo)管撤出后壓力恢復(fù)正常，之后先在該血管階段處置入支架，然后將延長(zhǎng)導(dǎo)管再次送入時(shí)壓力正常。在GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)血管夾層或破裂，未發(fā)生導(dǎo)絲導(dǎo)致的冠脈穿孔和心臟壓塞事件，無(wú)急性支架內(nèi)血環(huán)形成，且均未出現(xiàn)相關(guān)血管并發(fā)癥。

2.3 隨訪情況 11例患者在隨訪期間內(nèi)均未發(fā)生急性心肌梗死、死亡、靶血管再次血運(yùn)重建等主要不良心臟事件。

3 討論

CTO閉塞血管的開(kāi)通有利于顯著改善患者心絞痛的發(fā)作，緩解無(wú)癥狀心肌缺血，明顯抑制心肌重塑，增強(qiáng)心室功能，對(duì)于提高預(yù)后具有重要意義[7-8]。但其也是目前臨床面臨的PCI治療的一大難點(diǎn)，導(dǎo)致PCI治療失敗的主要原因在于血管?chē)?yán)重狹窄，順應(yīng)性差，支架或球囊無(wú)法有效達(dá)到靶病變部位，其中諸多技術(shù)上的復(fù)雜問(wèn)題也是影響PCI治療的重要因素。因此，如何提高此類患者PCI治療的成功率就成為臨床面臨的一個(gè)極其重要的問(wèn)題。有報(bào)道指出[9]，在PCI中應(yīng)用合理的操作技術(shù)和應(yīng)用器械具極其重要的作用。在CTO病變中合理應(yīng)用導(dǎo)管能夠增強(qiáng)對(duì)導(dǎo)絲的支撐力，并有效改變和調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向，從而提高PCI治療的成功率。以往急診PCI應(yīng)對(duì)支架或球囊通過(guò)性這一問(wèn)題的主要方法為應(yīng)用強(qiáng)支撐力導(dǎo)管，包括子母導(dǎo)管技術(shù)、雙導(dǎo)絲技術(shù)、5-in-6雙導(dǎo)管技術(shù)等，但會(huì)導(dǎo)致錨定血管損傷、導(dǎo)絲纏繞、夾層撕裂、冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥[10-12]。

GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管是一種新型5-in-6F器械，其相比傳統(tǒng)的5-in-6雙導(dǎo)管技術(shù)、單純球囊錨定技術(shù)、雙導(dǎo)絲技術(shù)能夠通過(guò)對(duì)指引導(dǎo)管的操縱提供更強(qiáng)的支撐力，同時(shí)為靶血管病變位置提供額外通路，從而可將球囊或支架輸送至病變部位，這可為CTO患者帶來(lái)極大的益處[13]。研究指出，GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管可顯著提升CTO患者PCI治療的成功率，其巧妙的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)能夠輔助導(dǎo)絲、球囊和支架通過(guò)鈣化、迂曲、彌漫、遠(yuǎn)端等病變，而且操作更加快捷方便[14]。GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管主要具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）延長(zhǎng)導(dǎo)管具有較小的外徑和較大的內(nèi)徑，在應(yīng)用6F指引導(dǎo)管時(shí)能有效、便利且更為穩(wěn)定地將介入治療器械輸送至治療部位；（2）其具有更為優(yōu)異的推送性和抗折性，這與延長(zhǎng)導(dǎo)管推送桿和指引導(dǎo)管段的結(jié)構(gòu)構(gòu)成有關(guān)；（3）其具有更小的摩擦力，和更好的可輸送性，這與延長(zhǎng)導(dǎo)管外表面的親水涂層有關(guān)[15-17]。本研究對(duì)11例CTO接受經(jīng)橈動(dòng)脈入徑介入治療的患者均應(yīng)用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管，以解決導(dǎo)引導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)球囊或支架的問(wèn)題，對(duì)患者手術(shù)治療情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示11例患者應(yīng)用GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管，支架均可達(dá)到靶病變處，所有患者的介入治療均取得成功?；颊咝g(shù)中和住院期間未出現(xiàn)導(dǎo)絲所致穿孔和心臟壓塞、急性支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)患者隨訪6個(gè)月，記錄主要不良心臟事件發(fā)生情況、手術(shù)成功率及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：隨訪期內(nèi)，無(wú)患者發(fā)生急性心肌梗死、死亡、靶血管再次血運(yùn)重建等事件。提示GuidezillaTM導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變接受經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療可顯著提高PCI治療的成功率，同時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有很好的應(yīng)用效果和安全性。

雖然GuidezillaTM導(dǎo)管在CTO患者PCI治療中具有很大的優(yōu)勢(shì)，但筆者在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其仍有可能導(dǎo)致夾層不良等事件的發(fā)生，因此筆者總結(jié)在應(yīng)用GuidezillaTM導(dǎo)管時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）GuidezillaTM導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)度以10～15 cm為宜，否則有可能在器械退出時(shí)對(duì)血管造成損傷；（2）在器械推送過(guò)程中，如果阻力較大，此時(shí)應(yīng)停止推送，不可強(qiáng)行通過(guò)，待明確阻力原因并有效解決后再繼續(xù)操作，如果此時(shí)仍推送困難，則可采用雙導(dǎo)絲來(lái)加強(qiáng)支撐力；（3）指引導(dǎo)管在操作過(guò)程中應(yīng)盡量處于冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口部位，這樣可以保證支撐力的強(qiáng)度。在一些近端血管鈣化、扭曲等病變中，可適當(dāng)加深GuidezillaTM導(dǎo)管的插入深度，這樣能夠在近端血管支架輸送提供很強(qiáng)大的支撐力，而且能夠建立一條順暢的渠道；（4）術(shù)中應(yīng)用GuidezillaTM導(dǎo)管時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察，避免冠狀動(dòng)脈血流受到影響；（5）操作時(shí)手術(shù)醫(yī)師需要謹(jǐn)記GuidezillaTM導(dǎo)管深插可能會(huì)引起夾層撕裂等并發(fā)癥，因此操作時(shí)應(yīng)當(dāng)在透視下緩慢、仔細(xì)進(jìn)行，而且要時(shí)刻導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位置，避免指引鋼絲深插引起冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生，或指引鋼絲被帶出的情況發(fā)生[18-19]。

綜上所述，對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變者行介入治療時(shí)，當(dāng)指引導(dǎo)管難以通過(guò)球囊或支架到達(dá)靶病變區(qū)時(shí)，GuidezillaTM延長(zhǎng)導(dǎo)管可有效增強(qiáng)導(dǎo)管系統(tǒng)的支撐力，進(jìn)而提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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