尚美妍 董玉鵬 朱永琴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

盛麗先主任中醫(yī)師系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作五十余載，擅長診治多種原發(fā)性與繼發(fā)性腎臟病，尤其在治療兒童紫癜性腎炎方面具有獨(dú)到見解。筆者總結(jié)其驗(yàn)案如下。

案1 患兒程某，男，7歲8個(gè)月。2018年1月22日初診。主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑1年余，加重伴咳嗽2天?；純?年前感冒后出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，呈左右對(duì)稱分布，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示：尿蛋白++，紅細(xì)胞68.5/μl，隱血++，診斷為“紫癜性腎炎”，患兒按療程對(duì)癥治療，定期復(fù)查尿常規(guī)。2天前因外感再發(fā)四肢瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅，較密集，呈對(duì)稱性分布，就診查尿常規(guī)示：蛋白+++，紅細(xì)胞 2919.2/μl，隱血+++；24小時(shí)尿蛋白定量2048.2mg?，F(xiàn)主癥：雙下肢皮膚紫癜鮮紅稠密，可見肉眼血尿，咳嗽少痰，不伴發(fā)熱，扁桃體Ⅲ°腫大，大便干燥，2～3日1行，舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)辨證：外感風(fēng)熱，邪毒壅盛，治宜清氣涼血，解毒化斑，擬犀角地黃湯合六味湯加減：桔梗、生甘草、蟬衣各6g，苦杏仁、浙貝、淡竹葉各10g，牡丹皮、炒枳殼各9g，水牛角15g，炒白芍12g，玉米須、白茅根各30g。7劑。2018年1月29日復(fù)診。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白++，紅細(xì)胞1910.8/μl，隱血+++?，F(xiàn)患兒雙下肢皮膚紫癜鮮紅稠密，仍見肉眼血尿，咳嗽減輕，咽紅，大便轉(zhuǎn)潤，舌紅、苔膩，脈滑數(shù)。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，損傷膀胱血絡(luò)，治宜清熱通淋，涼血止血，擬小薊飲子加減：生地黃、小薊各12g，牡丹皮、紫草、淡竹葉各10g，通草3g，當(dāng)歸、生甘草、砂仁、黃柏各6g，玉米須、白茅根各30g。21劑。2018年2月18日三診?；純褐T癥顯著減輕。以上方加減調(diào)治1月。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：患兒首診為紫癜性腎炎急性起病期，證屬外感風(fēng)熱，邪毒壅盛。盛老指出，本病初起一般以外邪為主，首當(dāng)祛邪治標(biāo)；又小兒素體陽盛，六氣皆易從火化，風(fēng)熱邪毒與氣血相搏，傷及血絡(luò)，或熱迫血行，或久灼成瘀，瘀阻于絡(luò)，使血不循經(jīng)而行，溢于脈外，滲于皮下；熱邪損傷下部脈絡(luò)，可致尿血，應(yīng)以清氣涼血、解毒化斑法治之。方中以六味湯（出自清·張宗良《喉科指掌》，由桔梗、甘草、荊芥、防風(fēng)、蟬衣、僵蠶組成）去荊芥、防風(fēng)，加杏仁、浙貝，增強(qiáng)其宣肺止咳，清熱利咽之功，以解疾病初起表邪；丹皮、水牛角、白茅根清血分之熱而涼血止血，竹葉引熱下行，玉米須泌別清濁從而減少尿蛋白外泄，以達(dá)祛邪治標(biāo)之效。二診，表證已除，然濕熱蘊(yùn)于下焦，損傷膀胱血絡(luò)，盛老繼續(xù)重用白茅根，取其性寒之效，直入膀胱經(jīng)清血分之熱，以涼血止血，治下部之尿血。臨床處方中將木通易通草，炙甘草易生甘草，共奏清熱涼血之效。

案2 患兒張某，男，13歲9個(gè)月。2017年12月14日初診。主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑伴尿蛋白半年余?；純喊肽昵耙蚱つw瘀點(diǎn)瘀斑就診于某兒童?？漆t(yī)院，尿常規(guī)示：尿蛋白+++。腎小管功能類：α1-微球蛋白20.97mg/L，β2-微球蛋白833.0μg/L，微量白蛋白1508.3mg/L，診斷為“紫癜性腎炎”，予甲強(qiáng)龍30mg抑制腎臟免疫等治療，癥狀緩解出院?；純喊肽陙沓掷m(xù)口服美卓樂25mg、洛丁新5mg治療，定期復(fù)查尿常規(guī)，尿檢持續(xù)提示：尿蛋白+?，F(xiàn)主癥：四肢瘀斑瘀點(diǎn)散在，面色欠華，神疲軟，胃納差，易疲勞，汗出較多，舌質(zhì)淡紅、苔薄膩，脈細(xì)。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛，濕邪留戀，治宜健脾利濕，益氣升陽，擬升陽益胃湯加減：黃芪15g，防風(fēng)、甘草、陳皮、石菖蒲各6g，太子參12g，白術(shù)、茯苓、炒麥芽各10g，焦山楂、姜半夏、炒白芍各9g，玉米須30g。14劑。2017年12月28日復(fù)診。原方再予14劑。后定期復(fù)查，尿檢未見異常。

按語：本患兒為紫癜性腎炎恢復(fù)期，證屬脾腎陽虛、濕邪留戀型，為病久遷延所得。盛老指出，久病后期多以蛋白尿?yàn)橹?，為人體精微物質(zhì)不斷外泄，原因一是脾不健運(yùn)，二是腎虛失于固攝。脾胃為水谷精微生化之源，能補(bǔ)養(yǎng)腎中精微，脾宜護(hù)不宜伐，宜運(yùn)不宜滯，故治療應(yīng)以治脾為主，后天化生之水谷精微才能源源不斷補(bǔ)充腎所藏的先天之精，且脾土健旺能制水伏火，可有效治療本病頻繁復(fù)發(fā)，選用升陽益胃湯加減治之以助陽補(bǔ)脾。方中以六君子為君藥，取其助陽益胃之效，加黃芪以補(bǔ)肺健脾，芍藥以斂陰合營，后期原方鞏固治療，補(bǔ)腎健脾，益氣升陽，病情基本緩解。