楊醫(yī)通
(河北省邢臺市第九醫(yī)院 河北 邢臺 055250)
垂體瘤侵犯至斜坡的切除手術(shù)難度大,傳統(tǒng)顯微經(jīng)蝶入路很難暴露和處理斜坡旁的病變[1]。隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路在垂體瘤的廣泛應(yīng)用,這項技術(shù)已被證實在垂直方向從顱前窩底到枕骨大孔之間,在水平方向雙側(cè)頸內(nèi)動脈之間,能夠很好的暴露組織結(jié)構(gòu)。因而為了進一步探究內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路切除侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤的可行性及安全性,在此次研究中選擇我院2013年4月—2015年4月收治的30例侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤患者,均采用內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除,報告如下。
選取我院2013年4月—2015年4月收治的30例侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤患者,包括男性患者16例,女性患者14例,年齡25~77歲,平均年齡(50.82±9.08)歲。非功能性腺瘤18例,功能性腺瘤12例。均進行頭部MRI顯示腫瘤均侵犯斜坡,其中侵犯雙側(cè)斜坡旁頸內(nèi)動脈19例,侵犯右側(cè)斜坡旁頸內(nèi)動脈7例,侵犯左側(cè)斜坡旁頸內(nèi)動脈4例?;颊咴谀挲g、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有良好的可比性。
(1)侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤;(2)無伴有糖尿病、凝血功能障礙、自身免疫性疾??;(3)所有患者均在知情同意的情況下接受相關(guān)治療,本研究內(nèi)容符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。
采用直徑4mm、長18cm的0°和30°廣角內(nèi)鏡(Karl Storz,Tuttlingen,Germany), 導(dǎo) 航 系 統(tǒng) BrainLAB VectorVision(V 6.0 X)。所有病人均采用氣管插管全身麻醉,仰臥位,頭偏向術(shù)者15°,監(jiān)視器置于病人頭側(cè)、術(shù)者視野正前方,術(shù)中導(dǎo)航朝向術(shù)者放于監(jiān)視器左側(cè)。雙側(cè)鼻腔以1%丁卡因腎上腺素棉片收縮2次。病例均采用雙鼻孔入路,即術(shù)者于右側(cè)鼻孔操作,助手于左側(cè)鼻孔導(dǎo)入器械輔助。內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路需部分切除中鼻甲,以利于顯露斜坡旁,中鼻甲殘端電凝止血。切開鼻中隔后端黏膜,黏膜用單極電凝止血,暴露蝶骨喙突,擴大切除蝶竇前壁,暴露鞍底及上斜坡。鞍底及斜坡骨質(zhì)通常已被瘤組織破壞或侵襲,使用高速電鉆磨除鞍底及上斜坡受侵骨質(zhì)。先以環(huán)形刮匙和取瘤鉗將鞍底腫瘤組織切除,依次顯露鞍底及斜坡硬腦膜,再用刮匙刮除隱藏在側(cè)角緊鄰海綿竇內(nèi)側(cè),以及包繞斜坡旁頸內(nèi)動脈周圍的的腫瘤[2]。
參考Frank和Pasquini所采用的MRI影像與內(nèi)分泌改變來評價。術(shù)后10d、3個月、6個月MRI復(fù)查1次,而后每年復(fù)查1次。評價標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈,腫瘤全切除,術(shù)中內(nèi)鏡下及術(shù)后MRI無腫瘤殘余,臨床癥狀緩解,激素水平正常;(2)控制,腫瘤次全切除,術(shù)中內(nèi)鏡下無腫瘤殘余,術(shù)后MRI腫瘤殘余<10%,臨床癥狀緩解,激素水平基本正常;(3)改善,腫瘤部分切除,術(shù)中內(nèi)鏡下無腫瘤殘余,術(shù)后MRI腫瘤部分殘余>10%,臨床癥狀及激素水平改善。
全切除23例,次全切除2例,部分切除5例。療效評價:治愈23例,控制2例,改善5例(見表1)。術(shù)前11例視力障礙的病人,術(shù)后恢復(fù)正常8例,明顯改善2例,無改善1例。術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象2例,腦脊液鼻漏3例,腦梗死1例。腫瘤復(fù)發(fā)5例,無死亡病例。
表1 療效評價分析
垂體瘤雖是良性腫瘤,但通常壓迫鄰近解剖結(jié)構(gòu),特別是侵犯斜坡的垂體瘤,一些重要的解剖結(jié)構(gòu),如頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、腦干、海綿竇及其內(nèi)穿行的腦神經(jīng)均緊鄰此部位[3]。因此,完全切除斜坡病變很困難。隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路在垂體瘤的廣泛應(yīng)用,這項技術(shù)已被證實在垂直方向從顱前窩底到枕骨大孔之間,在水平方向雙側(cè)頸內(nèi)動脈之間,能夠很好的暴露組織結(jié)構(gòu)。但內(nèi)鏡下手術(shù)操作的范圍小,可利用的空間有限,術(shù)中出血就成為了影響手術(shù)進程的主要原因之一,因此如何減少術(shù)中出血尤為重要[4]。常用的方法有:(1)吸引器的改進:主要是兩個方面:一是將吸引器頭部以不同的長度彎曲成不同的角度,便于吸出不同部位的出血和腫瘤;二是吸引器用手術(shù)薄膜包裹.僅吸引器的兩頭裸露,作用是當(dāng)術(shù)區(qū)有出血可一邊吸除出血,吸引器頭端置于出血點,另一邊用單極電凝通電后觸碰裸露的吸引器的另一頭;(2)選用經(jīng)單鼻孔用的牽開器,可使術(shù)野暴露良好,不易因器械頻繁進出而損傷鼻腔黏膜;(3)當(dāng)術(shù)區(qū)出現(xiàn)出血較多影響觀察或切除腫瘤時,使用固定臂將觀察鏡固定在手術(shù)區(qū),術(shù)者可雙手協(xié)調(diào)操作,提高動作的準(zhǔn)確性和手術(shù)效率;(4)術(shù)后采用鼻腔填塞,可防止腦脊液鼻漏和出血[5]。
綜上,內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路切除侵犯斜坡的垂體瘤是一種安全有效的手術(shù)方式。術(shù)后長期隨訪表示大多數(shù)術(shù)前視力損害、內(nèi)分泌異常、頭痛的病人的癥狀均明顯改善。
[1]Jho HD,Ha HG.Endoscopic endonasal skull base surgery:part 3-The clivus and posterior fossa[J].Minim Invasive Neurosurg,2004,47(1):16-23.
[2]Frank G,Pasquini E.Endoscopic endonasal cavernous sinus surgery,with special reference to pituitary adenomas [J].Front Horm Res,2006,34:64-82.
[3]彭玉平,張喜安,車武強,等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除技術(shù)與器械的改進明,中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(3):203-206.
[4]Sinha S, Sharma BS.Giant pituitary adenomas—an enigma revisited.Microsurgical treatment strategies and outcome in a series of 250 patients [J].Br J Neurosurg,2010,24(1):31-39.[5]Petrovich Z,Jozsef G, Yu C,et al.Radiotherapy and stereotactic radiosurgery for pituitary tumors[J].Neurosurg Clin N Am,2003,14(1):147-166.