錢(qián)國(guó)玲，馮佳莉，李玥欣

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北張家口075000)

目前，腹膜透析已逐漸成為終末期腎臟病的主要療法。持續(xù)規(guī)范化的腹膜透析能有效保護(hù)患者尚存的腎臟功能，延長(zhǎng)生命期，但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎一直是腹膜透析患者的主要并發(fā)癥，其不僅嚴(yán)重影響腹膜透析的臨床療效，而且是造成患者腹膜透析中斷甚至死亡的主要因素[1-2]，很大程度地制約了腹膜透析技術(shù)的發(fā)展。腹膜透析患者腹膜感染因素眾多，與腹膜的防御能力、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析操作的規(guī)范程度等密切相關(guān)，但致病菌入侵仍然是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的根本原因。國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)在2010年提出的腹膜透析相關(guān)性感染臨床診治標(biāo)準(zhǔn)中指出[3]，優(yōu)良的腹膜透析中心應(yīng)將腹膜炎致病菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率保持在80%以上。然而，目前我國(guó)腹膜透析中心相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[4]，腹膜炎致病菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為30%～50%，遠(yuǎn)低于國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。我院腹透中心將護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(CQI)模式運(yùn)用于持續(xù)非臥床腹膜透析患者中，在提高患者對(duì)腹膜炎的認(rèn)知水平，提升護(hù)理人員的專業(yè)技能以及提高腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率等方面獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年6月至2016年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科收治的慢性腎臟病終末期行持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)治療患者78例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的尿毒癥診治標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～80歲；③透析之前KDIGO診斷為5期；④腹膜透析方案穩(wěn)定3個(gè)月以上；⑤無(wú)其他明顯并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病并發(fā)癥或者其他嚴(yán)重軀體疾病者；②合并甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能異常以及其他可能影響機(jī)體糖代謝疾病者；③參照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為3～4級(jí)者；④入組時(shí)正使用糖皮質(zhì)激素治療或者停用激素治療時(shí)間少于30 d者；⑤合并嚴(yán)重感染者；⑥腹部皮膚感染尚未痊愈者。入組的78例患者中，CQI實(shí)施前(2010年6月至2013年3月)共有39例，其中男性27例，女性12例；年齡30～78歲，平均(51.3±10.6)歲；腹膜透析持續(xù)時(shí)間3～20個(gè)月，平均(17.3±21.1)個(gè)月；慢性腎小球腎炎30例，高血壓性腎病9例。CQI實(shí)施后(2013年4月至2016年6月)共39例，其中男性28例，女性11例；年齡30～77歲，平均(52.1±9.8)歲；腹膜透析持續(xù)時(shí)間4～20個(gè)月，平均(17.0±20.7)個(gè)月；慢性腎小球腎炎29例，高血壓性腎病10例。兩組患者在一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CQI腹透中心管理改進(jìn)方法從2013年4月份開(kāi)始著手組建CQI管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)的核心成員為?？聘鼓ね肝鲠t(yī)師以及腹透專科護(hù)士組成，其他成員包含相關(guān)腹透病房的床位醫(yī)師、床位護(hù)士等，其他成員主要接受腹透?？谱o(hù)士的協(xié)調(diào)和管理。實(shí)施CQI前針對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低的患者，CQI管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行原因分析，并且積極與患者家屬溝通，全方位查找發(fā)生的原因，最終進(jìn)行薈萃分析，制定出相應(yīng)對(duì)策和改進(jìn)方法。

1.2.2 腹透中心相關(guān)問(wèn)題匯總在2010年6月至2013年3月期間，共計(jì)39例符合相關(guān)入組條件的腹透患者，期間有16例次發(fā)生了相關(guān)性腹膜炎，而同期的腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率結(jié)果卻只有50.0%，沒(méi)有達(dá)到國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)所提出的陽(yáng)性率80%的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在相當(dāng)大的差距。因此，如何有效提高陽(yáng)性率是CQI團(tuán)隊(duì)的第一要?jiǎng)?wù)。通過(guò)團(tuán)隊(duì)認(rèn)真的調(diào)查和分析，原因主要集中在培養(yǎng)物標(biāo)本的留樣方面，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①患者留樣前提前使用了相關(guān)抗生素；患者不清楚腹膜炎的相關(guān)癥狀和表現(xiàn)，錯(cuò)過(guò)了留樣的最佳時(shí)間；患者腹膜炎病情發(fā)作時(shí)經(jīng)過(guò)一些非腎臟科相關(guān)醫(yī)師不規(guī)范的診療處理等。②腹膜炎患者留樣本身的質(zhì)量欠佳，留取的腹膜透出液過(guò)清；干腹的患者留取腹膜透析液的留腹時(shí)間少于1 h。③留取標(biāo)本的操作流程欠規(guī)范，相關(guān)引流袋沒(méi)有采取規(guī)范的消毒措施，留樣的培養(yǎng)瓶類型選擇錯(cuò)誤等。④一些留樣操作的年輕醫(yī)師及護(hù)士對(duì)相關(guān)操作流程不熟悉等。

1.2.3 針對(duì)原因?qū)嵤┏掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)具體方法(1)對(duì)于留樣前提前使用抗生素的問(wèn)題，具體對(duì)應(yīng)方法是：加強(qiáng)對(duì)于新置管患者的健康教育，尤其是腹膜炎方面知識(shí)的教育，讓患者充分熟悉腹膜炎的臨床表現(xiàn)，特別是要加強(qiáng)離醫(yī)院較遠(yuǎn)的腹透患者在出現(xiàn)明顯腹痛期間可以先進(jìn)行腹腔沖洗以緩解癥狀；在使用抗生素前要先留取渾濁的透出液體送院檢查，并且加強(qiáng)門(mén)診腹透患者的健康宣教，提高患者對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)。(2)對(duì)于留取樣品操作欠規(guī)范的問(wèn)題，首先組織CQI團(tuán)隊(duì)再次系統(tǒng)規(guī)范的學(xué)習(xí)相關(guān)腹透知識(shí)，加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員留樣操作的知識(shí)培訓(xùn)，做到凡是高度懷疑腹透患者出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，要立即留取相關(guān)標(biāo)本送檢，并且盡可能留取首次渾濁的液體標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分析，留取標(biāo)本的時(shí)候要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作流程進(jìn)行，引流袋要嚴(yán)格消毒，再吸取5～10 mL透出液迅速注入血培養(yǎng)瓶；并且在6 h以內(nèi)送檢，如無(wú)法及時(shí)送檢，透出液袋則需要進(jìn)行冷藏，而血培養(yǎng)瓶則需要保存在37℃的保溫箱內(nèi)。若患者就診時(shí)無(wú)透出液(干腹)，就需要先行注入1 000 mL左右腹膜透析液，并且在腹中保留1～2 h，再進(jìn)行留樣送檢。CQI團(tuán)隊(duì)需要對(duì)每一位腹透操作者進(jìn)行系統(tǒng)的理論和操作培訓(xùn)考核，并且做好相應(yīng)臺(tái)賬記錄。(3)逐步建立定期的規(guī)范化培訓(xùn)與考核機(jī)制，制定應(yīng)急流程方案、醫(yī)囑模板和護(hù)理模板，利于快速規(guī)范的接診每一位患者。

1.3 評(píng)估指標(biāo)比較兩組患者致病菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率、對(duì)腹膜炎相關(guān)知識(shí)的掌握程度、CQI實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)腹膜炎的認(rèn)知程度以及中心透出液培養(yǎng)標(biāo)本留取合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CQI實(shí)施前后CAPD患者致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性情況比較CQI實(shí)施前患者細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性為16例次，陽(yáng)性率為50.0%，CQI實(shí)施后培養(yǎng)呈陽(yáng)性為12例次，培養(yǎng)陽(yáng)性率為83.3%，CQI實(shí)施后致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較CQI實(shí)施前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.627，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CQI實(shí)施前后CAPD患者致病菌培養(yǎng)的陽(yáng)性情況比較(例次)

2.2 兩組CAPD患者對(duì)腹膜炎相關(guān)知識(shí)的掌握程度比較CQI實(shí)施以后，CAPD患者腹膜炎臨床癥狀的掌握率、腹透規(guī)范化治療的掌握、腹透前正確自我管理率以及透出液的合格留取率較CQI實(shí)施前均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組CAPD患者對(duì)腹膜炎相關(guān)知識(shí)的掌握程度比較[例(%)]

2.3 CQI實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)腹膜炎的認(rèn)知程度及中心透出液培養(yǎng)標(biāo)本留取合格率比較CQI實(shí)施前中心護(hù)理人員對(duì)腹膜炎相關(guān)知識(shí)的完全掌握率為68%，CQI實(shí)施后完全掌握率達(dá)到96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.775，P＜0.05)；中心在CQI實(shí)施前透出液培養(yǎng)標(biāo)本留取合格率57%，在CQI實(shí)施后達(dá)到97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.064，P＜0.05)。

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)慢性腎臟病的臨床發(fā)病率為13%，其中終末期腎臟病患者占5.8%，其中有10%～20%的終末期腎臟病患者會(huì)選擇腹膜透析治療。近年來(lái)，在國(guó)家相關(guān)政策的鼓勵(lì)下以及腹膜透析技術(shù)本身優(yōu)勢(shì)的影響下，腹膜透析中心在國(guó)內(nèi)迅速的發(fā)展起來(lái)。然而在腹膜透析中心迅速發(fā)展過(guò)程中，卻突顯出群體性高水平的心血管疾病率、腹膜炎率以及死亡率等諸多問(wèn)題，從而導(dǎo)致腹膜透析治療的有效性、優(yōu)勢(shì)性大為降低[5-6]。Afolalu等[7]研究指出，腹膜透析技術(shù)成功與否，離不開(kāi)先進(jìn)的管理模式、專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)以及有效的質(zhì)量控制等。Finkelstein等[8]研究顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范化實(shí)施，可有效提高腹膜透析中心的質(zhì)控水平，提高患者腹膜透析質(zhì)量。此外，改善全球腎臟病預(yù)后組織也提出，在腹膜透析中心管理中，離不開(kāi)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)這一重要環(huán)節(jié)。Kazancioglu[9]圍繞腹膜透析患者感染率、中遠(yuǎn)期存活率等相關(guān)指標(biāo)，并參照全球腎臟病預(yù)后組織指南開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。研究結(jié)果顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠提高腹膜透析中心的服務(wù)水平，提升患者的滿意率，同時(shí)有利于腹膜透析中心的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。由此可見(jiàn)，腹膜透析中心大力開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)十分必要。

一直以來(lái)，病原菌培養(yǎng)在腹膜炎臨床診治過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，而透出液留取標(biāo)本是否合格，直接影響到致病原菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率[10]。本次研究將持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用于持續(xù)非臥床腹膜透析患者中，結(jié)果顯示，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)后CAPD患者對(duì)腹膜炎臨床癥狀的掌握率、腹透規(guī)范化治療的掌握率、腹透前正確自我管理率以及透出液的合格留取率較實(shí)施前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性、規(guī)范性的腹透治療相關(guān)教育，加強(qiáng)患者對(duì)腹膜炎并發(fā)癥的了解，提高及早預(yù)防、及早規(guī)范化治療的意識(shí)，將腹膜炎的發(fā)生率降至最低，從而有效減少腹膜炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生。讓患者掌握如何正確地留取透出液以及處理腹部疼痛等情況，這為腹膜炎治療提供可靠的依據(jù)，并且節(jié)約了寶貴的時(shí)間。本腹膜透析中心按照指南中的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)后，護(hù)理人員對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎知識(shí)的掌握率、留取透出液的合格率均較持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前有明顯的提高(P＜0.05)。提示，通過(guò)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，讓中心護(hù)理人員牢牢掌握腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)知識(shí)，也讓護(hù)理人員意識(shí)到腹膜透析相關(guān)性腹膜炎對(duì)患者預(yù)后的不良影響，并熟練掌握合格透出標(biāo)本的留取方法，提升了護(hù)理技能。在CQI實(shí)施之后，本院腹膜透析中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較CQI實(shí)施前有了顯著的提高(P＜0.05)，這為腹膜炎的及早診斷及及早治療用藥提供了及時(shí)、可靠的依據(jù)。

總之，腹膜透析中心運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控管理，可明顯提高持續(xù)非臥床腹膜透析患者對(duì)腹膜炎的認(rèn)知水平，提升護(hù)理人員的專業(yè)技能，大幅提高腹膜透析中心腹膜炎致病菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率，這對(duì)保護(hù)腹膜透析患者的腹膜功能、降低腹膜炎發(fā)生率具有重大意義。

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