翁杰，秦啟翻，黃小龍，尹秋實(shí)，范偉強(qiáng)，李望，林大寧

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，海南?？?70102；2.臨高縣人民醫(yī)院外科，海南臨高571800)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是指肝內(nèi)、外均有結(jié)石，約占所有膽石癥的18%[1]。通常情況下，該病由于結(jié)石分布廣、位置深、數(shù)量多、既往可能存在膽囊、膽管炎反復(fù)發(fā)作，因此病情復(fù)雜，治療難度較大。目前肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方案較多，肝膽外科臨床上的治療方案均需要涉及手術(shù)膽總管探查，術(shù)后通常需要長時(shí)間帶T管，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且多存在術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的問題[2]。為降低術(shù)后殘石率，減少結(jié)石復(fù)發(fā)并且提高術(shù)后患者生存質(zhì)量，本研究對近年來我科治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石部分患者改良性地應(yīng)用肝葉切除配合膽道鏡探查膽總管一期縫合進(jìn)行治療，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科2012年2月至2015年12月期間收治的50例肝內(nèi)外膽管結(jié)石并手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方式分為觀察組和對照組各25例。觀察組患者采用規(guī)則肝葉切除、膽囊切除、膽總管切開膽道鏡探查取石并一期縫合，其中男性15例，女性10例；年齡30～61歲，平均(40.22±3.39)歲；膽總管直徑(均為行MRCP3.0T取膽總管最寬處測量)1.5～3.1 cm，平均(1.91±0.17)cm；肝功能Child分級均為A級。對照組患者行膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石及T管引流術(shù)，其中男性13例，女性12例；年齡31～60歲，平均(41.36±2.67)歲；膽總管直徑1.8～3.3 cm，平均(1.89±0.22)cm；肝功能Child分級均為A級。兩組患者在性別、年齡、膽總管直徑及基礎(chǔ)疾病方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①同時(shí)存在肝內(nèi)、外膽管結(jié)石并且肝內(nèi)結(jié)石局限于某一肝葉或肝段內(nèi)的患者；②術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)檢查及病例資料完整且術(shù)前均行MRCP查進(jìn)行評估；③術(shù)前心腦血管等基礎(chǔ)疾病均已得到較好控制可耐受手術(shù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石導(dǎo)致急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎而行急診手術(shù)者；②入院后介入下行PTBD或PTCD后二期手術(shù)者；③存在嚴(yán)重心腦血基礎(chǔ)疾病如冠心病、嚴(yán)重高血壓、控制不良的糖尿病者；④術(shù)前肝功能Child分級非A級者；⑤肝內(nèi)結(jié)石分布廣泛不局限者；⑥合并膽總管下段、胰頭腫瘤患者；⑦隨訪過程中失訪者或中途退出本研究者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組患者氣管插管全麻生效后取仰臥位，頭低15°～20°，取右側(cè)肋緣下切口，充分顯露術(shù)區(qū)后，常規(guī)切除膽囊，確認(rèn)膽總管無誤后切開膽總管2 cm，置入膽道鏡探查膽總管和肝內(nèi)膽管，以取石網(wǎng)籃法、沖水法或活檢鉗鉗夾碎石法取出結(jié)石。結(jié)扎離斷肝圓韌帶、左冠狀韌帶、肝左三角韌帶、鐮狀韌帶，顯露第一肝門，置入Pringle阻斷帶阻斷肝門，平均阻斷時(shí)間為(25.2±4.67)min。根據(jù)術(shù)前檢查確定的結(jié)石分布的肝段、葉用電刀于外側(cè)0.5 cm電凝預(yù)做切線，超聲刀逐步分離、止血鉗分離切線處肝組織的同時(shí)助手以吸引器清除肝創(chuàng)面的組織碎片、滲血等，顯露肝內(nèi)動(dòng)靜脈及膽管，鈦夾夾閉3 mm以上的肝內(nèi)動(dòng)靜脈及分支膽管，＞7 mm的管道結(jié)構(gòu)予以絲線結(jié)扎并縫扎離斷，直至預(yù)切除肝組織完全離斷。氬氣刀噴凝肝臟斷面。再次膽道鏡探查膽總管，證實(shí)膽總管內(nèi)無狹窄、結(jié)石殘留后以小號T管進(jìn)行放置進(jìn)膽總管，進(jìn)行膽道測壓，明確膽道壓力＜10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，水柱能緩慢消失后取出T管以4-0微喬線以針距2 mm，邊距1.5 mm連續(xù)全層縫合膽總管?？p合結(jié)束后生理鹽水沖洗腹腔至凈，于小網(wǎng)膜孔處置22#多孔引流乳膠管，接無菌引流袋，常規(guī)關(guān)腹。

1.3.2 對照組對照組同法行膽囊切除、膽總管切開，膽道鏡探查取石。在明確膽總管下段通暢、無結(jié)石及狹窄后，置入18#T管，膽總管開口用4-0微喬線以針距2 mm，邊距1.5 mm全層間斷縫合，T管注生理鹽水測壓檢測T管通暢情況，T管遠(yuǎn)端于腹壁右側(cè)戳孔引出。小網(wǎng)膜孔處置22#多孔引流乳膠管，接無菌引流袋，常規(guī)關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)兩組患者均在術(shù)后1周復(fù)查MRCP，明確有無結(jié)石殘留，記錄患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血情況，住院期間發(fā)生膽汁漏、切口感染情況。

1.4.2 恢復(fù)情況包括排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用情況。

1.4.3 隨訪情況隨訪所有患者1年，每3個(gè)月至半年進(jìn)行MRCP復(fù)查，觀察有無膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留1例，發(fā)生率為4.0%，對照組6例，發(fā)生率為24.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膽汁漏及切口感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其中觀察組膽汁漏發(fā)生1例，對照組膽汁漏發(fā)生2例，3例患者均經(jīng)引流、抗炎等保守治療21～30 d后痊愈出院，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者患者的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25排氣時(shí)間(d)3.4±0.63 3.1±0.81 1.462 0.150住院費(fèi)用(千元)18.3±0.93 17.9±0.68 1.736 0.089住院時(shí)間(d)15.2±1.21 14.9±0.92 0.987 0.329

2.3 兩組患者隨訪情況比較所有患者均獲隨訪。截止末次隨訪，觀察組患者未發(fā)生膽總管狹窄，對照組中有1例(4.0%)患者出現(xiàn)膽管狹窄，兩組患者膽總管狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.020，P=0.312)；觀察組未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，對照組中有4例(16.0%)患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.348，P=0.037)。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后殘石、復(fù)發(fā)以及術(shù)后帶管期生活質(zhì)量問題是肝膽外科同道長期以來關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。對于肝內(nèi)外膽管同時(shí)出現(xiàn)的結(jié)石，其主要的病理改變是膽道梗阻、膽道感染及肝臟纖維化，由于長期的結(jié)石作用導(dǎo)致膽汁淤積、膽管狹窄[4]，因此肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有高復(fù)發(fā)率，且保守治療效果多不佳，需要二次手術(shù)，是肝膽外科常見且治療難度較大的疾病之一[5]。

基于肝內(nèi)膽道的解剖特點(diǎn)，結(jié)石在肝內(nèi)沿發(fā)生病變的主要膽管區(qū)域分布，因此對于局限于一葉或半肝的結(jié)石，可以行規(guī)則肝葉切除聯(lián)合膽道鏡取石達(dá)到最大限度的取凈結(jié)石的效果，這種方式符合“消除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的目的[6]，也是唯一可以達(dá)到治愈的手術(shù)方式。既往有研究報(bào)道對肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行規(guī)則肝切除的手術(shù)效果確切，也未見嚴(yán)重并發(fā)癥的增加[7]。但是這種治療方式不可避免地涉及膽總管切開探查，傳統(tǒng)觀點(diǎn)術(shù)后需要長期(1～2個(gè)月)帶T管引流，目的在于避免術(shù)后膽汁漏及膽總管狹窄的發(fā)生，但也嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[8]。而膽總管切開取石一期縫合是近期肝膽外科的研究熱點(diǎn)，已經(jīng)得到了部分學(xué)者的認(rèn)可[9-10]并開展實(shí)施。這種方案效果較好，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥并無顯著增加。

雖然針對肝內(nèi)外膽管結(jié)石行膽總管切開探查一期縫合的可行性得到了較多的研究，并且越來越多的學(xué)者認(rèn)可其價(jià)值。但是對于復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)方案，將規(guī)則肝葉切除、膽總管切開膽道鏡探查取石一期縫合聯(lián)合實(shí)施，這種手術(shù)方案的研究尚屬少數(shù)。本研究進(jìn)行這一術(shù)式的目的在于最大限度取凈結(jié)石的同時(shí)改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者結(jié)石殘留率分別為4.0%和24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，證實(shí)該術(shù)式可有效降低殘石率，其原因在于肝葉切除可徹底清除較小的肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石。兩組在膽汁漏和膽總管狹窄發(fā)生率方面的比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組膽汁漏情況經(jīng)一段時(shí)間的引流、抗炎治療，均自行愈合出院，并未出現(xiàn)二次手術(shù)、嚴(yán)重腹膜炎情況，這說明肝葉切除聯(lián)合膽總管探查一期縫合并未增加近遠(yuǎn)期膽總管并發(fā)癥的發(fā)生率，這同先前進(jìn)行的肝外膽管結(jié)石單純行膽總管探查一期縫合大數(shù)據(jù)薈萃分析研究結(jié)果相似[11]，提示肝葉切除聯(lián)合膽總一期縫合也是可行的。部分學(xué)者認(rèn)為肝葉切除可增加手術(shù)步驟，進(jìn)而提高術(shù)中出血量和手術(shù)耗時(shí)，但本研究結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要由于對照組患者雖然并沒有進(jìn)行肝葉切除這一步驟，但為了最大限度地取凈結(jié)石，術(shù)中膽道鏡取石的時(shí)間必然要進(jìn)一步增加。依據(jù)筆者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在熟練掌握手術(shù)技巧和手術(shù)步驟的前提下，肝葉切除這一手術(shù)步驟通?？稍?0～30 min內(nèi)完成，并不顯著增加手術(shù)時(shí)間和出血。在術(shù)后恢復(fù)方面，兩組排氣時(shí)間、住院時(shí)間、和住院總體費(fèi)用也并無顯著性差異，考慮同為上腹部手術(shù)，對胃腸道的功能擾動(dòng)差距不大，這同先前的一些針對復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝葉切除的研究結(jié)果相似[12]。在結(jié)石復(fù)發(fā)率方面，對照組的結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著高于觀察組，這主要由于觀察組患者在進(jìn)行結(jié)石肝段、葉的切除的同時(shí)也切除了擴(kuò)張病變的肝內(nèi)膽管，緩解了膽汁淤積的情況，進(jìn)而可顯著降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。因此將肝葉切除及膽道鏡探查膽總管一期縫合聯(lián)合應(yīng)用也是安全的，進(jìn)行肝葉切除不增膽總管探查一期縫合近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，在術(shù)后恢復(fù)、經(jīng)濟(jì)學(xué)效益及結(jié)石復(fù)發(fā)率方面具有一定的優(yōu)勢。在選擇合適病例基礎(chǔ)上可優(yōu)先考慮應(yīng)用。

此外，由于目前對復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石采取肝葉切除聯(lián)合膽總管探查一期縫合的研究較少，筆者根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及既往文獻(xiàn)研究總結(jié)肝葉切除聯(lián)合膽總管一期縫合方案的適應(yīng)證如下[13-14]：①肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于某葉或某段；②膽總管擴(kuò)張直徑＞1.5 cm；③肝內(nèi)膽管存在顯著狹窄無法行膽道鏡取凈結(jié)石或病變膽管出現(xiàn)囊狀擴(kuò)展；④病變肝段肝葉出現(xiàn)顯著的萎縮或纖維化；⑤術(shù)中探查證實(shí)膽總管全程通常無顯著狹窄及結(jié)石殘留。

綜上所述，在選擇合適的病例的基礎(chǔ)上應(yīng)用肝葉切除配合膽總管探查取石一期縫合術(shù)是安全有效的，但其適應(yīng)證尚在研究階段，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著ERCP、膽道鏡的普及，對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療會進(jìn)一步地向微創(chuàng)、精準(zhǔn)、個(gè)體化方向發(fā)展。對于本術(shù)式的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也會進(jìn)一步地成熟，但仍需要今后的研究進(jìn)一步完善。

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