冼麗娜，楊遠(yuǎn)征，陳偉

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南海口570102)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種臨床極其常見和危重的急腹癥，常處在高分解代謝狀態(tài)，此癥指多種病因激活胰酶，可消化胰腺與其周圍組織，啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)機(jī)制，序貫引起多系統(tǒng)器官功能障礙(MODS)，病死率高達(dá)30%～40%[1]。相關(guān)國(guó)內(nèi)報(bào)道，SAP合并胃腸動(dòng)力障礙患者高達(dá)75%～85%，常在病程急性期(＜2周)出現(xiàn)，胃腸動(dòng)力障礙早期表現(xiàn)胃排空延遲、十二指腸蠕動(dòng)遲緩和麻痹性腸梗阻等[2]，SAP早期胃腸功能障礙的程度與該疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后緊密相關(guān)，故恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)措施是阻止SAP病情向危重演變的重中之重[3-4]。目前改善胃腸動(dòng)力障礙的治療方法包括使用胃腸道促動(dòng)力劑、足三里針灸、中藥療法、補(bǔ)充腸道益生菌、適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、穿刺引流病灶等[5]。臨床上多種措施聯(lián)合，目的是提高治療有效率，減少疾病相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后。基于此，本研究通過(guò)使用維生素B1聯(lián)合新斯的明足三里穴位注射治療，以評(píng)估其對(duì)重癥急性胰腺炎胃腸動(dòng)力障礙患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2015年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的重癥急性胰腺炎合并胃腸動(dòng)力障礙成年患者80例，其中男性62例，女性18例；年齡29～76歲，平均(40.2±10.6)歲，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，兩組患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別對(duì)照組觀察組t或χ2值P值例數(shù)40 40年齡(歲)40.48±10.33 40.09±14.72 2.43 0.460男/女(例)32/8 30/10 0.29 0.393 APACHEⅡ評(píng)分12.9±3.9 11.1±3.4 1.87 0.579

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的急性胰腺炎診治指南[1]。胃腸動(dòng)力障礙表現(xiàn)為：腹脹和/或腸鳴音減弱(或消失)，肛門停止排便排氣，影像上無(wú)明顯的梗阻部位且排除機(jī)械性梗阻，有多個(gè)氣液平面的出現(xiàn)及嚴(yán)重的腸管擴(kuò)張，床邊超聲結(jié)腸內(nèi)徑大于4 cm，腹腔高壓[6]，具有一項(xiàng)即可納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)維生素B1或新斯的明注射液過(guò)敏；②合并有癲癇、機(jī)械性腸梗阻、泌尿道梗阻、哮喘；③合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速、心絞痛；④妊娠及哺乳期婦女；⑤年齡小于18歲。

1.4 治療方法兩組患者均給予重癥急性胰腺炎常規(guī)治療，包括早期限制性液體復(fù)蘇，維持水、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡；抑酸抑酶活性，減少胰酶分泌；預(yù)防性應(yīng)用抗生素；持續(xù)鼻胃管減壓、留置空腸管，早期積極空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療、中藥灌腸、器官功能支持等治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用甲硫酸新斯的明以雙側(cè)足三里穴位(位于雙側(cè)小腿前外側(cè)，于外膝眼下3寸及脛骨前緣外1橫指(中指)交點(diǎn)處注射0.5 mg，2次/d，療程為1周。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予維生素B1(50 mg)聯(lián)合甲硫酸新斯的明(0.5 mg)注射液雙側(cè)足三里穴位注射，2次/d，療程為1周。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者的腸鳴音(出現(xiàn)時(shí)間，恢復(fù)正常時(shí)間)、膀胱壓和超聲結(jié)腸內(nèi)徑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、膀胱壓值及結(jié)腸內(nèi)徑均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)對(duì)照組觀察組t值P值40 40腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間(h)65.55±3.28 54.52±10.88 4.42 0.000腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)113.00±16.10 100.95±24.28 2.27 0.029膀胱壓平均數(shù)值(cmH2O)24.69±4.05 17.47±1.5 1.55 0.023超聲結(jié)腸內(nèi)徑(cm)8.87±2.12 5.97±1.89 2.32 0.019

3 討論

目前在重癥急性胰腺炎患者中胃腸動(dòng)力障礙治療所起的作用日益受到重視，重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙的機(jī)制復(fù)雜，推測(cè)其原因包括：炎癥介質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良、腸外營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)毒素血癥、腸黏膜免疫系統(tǒng)受損、腸道血流減慢、內(nèi)皮損傷、腸道菌群失調(diào)以及缺血再灌注損傷等。重癥胰腺炎胃腸動(dòng)力障礙臨床表現(xiàn)中擴(kuò)張的腸管內(nèi)積液較多，含氣較少，且腸管形態(tài)超聲易于顯像，結(jié)合臨床、超聲動(dòng)態(tài)觀察腸管內(nèi)徑大小，有利于及時(shí)了解胃腸動(dòng)力障礙的轉(zhuǎn)歸，為治療措施提供依據(jù)?；诖耍谥匕Y急性胰腺炎患者治療過(guò)程中要改善胃腸動(dòng)力障礙是救治的關(guān)鍵所在。

足三里穴是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的“合”穴位，主治胃痛、嘔吐、腹脹、消化不良、便秘等胃腸諸疾病。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明通過(guò)記錄狗胃肌電生理活動(dòng)的改變，證實(shí)足三里穴位針刺能加快胃的慢波頻率，達(dá)到增快排空胃液速度的目的[7]。超聲動(dòng)態(tài)觀察足三里電針療法可降低胃體、胃底張力，緩解胃賁門、胃體、幽門的痙攣，并遲緩關(guān)閉幽門，不僅使胃肌蠕動(dòng)亢進(jìn)者轉(zhuǎn)趨向于平緩，亦使胃蠕動(dòng)遲緩者趨于正常，發(fā)現(xiàn)足三里穴位對(duì)于胃肌蠕動(dòng)節(jié)律有雙向調(diào)節(jié)作用[8]。新斯的明藥物機(jī)理為其對(duì)膽堿酯酶的活性有一定抑制，發(fā)揮完全擬膽堿作用，作用于胃腸道平滑肌，刺激胃腸道收縮，尤其是結(jié)腸的蠕動(dòng)，防止腸道遲緩，加速向下推進(jìn)腸內(nèi)容物，加快排出腸腔積物[9]。維生素B1是B族維生素中的一種，其主要藥物機(jī)理是構(gòu)成脫羧酶的輔酶，參與碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝過(guò)程，此藥刺激胃腸蠕動(dòng)及促進(jìn)消化腺體分泌作用是通過(guò)降低膽堿酯酶活性來(lái)實(shí)現(xiàn)，可作為消化不良的輔助用藥[10]。使用維生素B1聯(lián)合新斯的明足三里穴位注射，既有藥物機(jī)理作用，又有針刺穴位作用。筆者通過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎合并胃腸功能障礙患者在雙側(cè)足三里穴位部位注射維生素B1聯(lián)合甲硫酸新斯的明進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示，觀察組患者出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間早于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組，膀胱壓值低于對(duì)照組，超聲結(jié)腸內(nèi)徑小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，維生素B1聯(lián)合新斯的明足三里穴位注射可加強(qiáng)SAP患者的胃腸動(dòng)力，促進(jìn)毒素排出，減少腸源相關(guān)感染，減輕其病情，結(jié)合內(nèi)科治療方案可在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中華實(shí)用外科雜志,2015,35(1):4-7.

[2] Seerden TC,De Man JG,Holzer P,et al.Experimental pancreatitis disturbs gastrointestinal and colonic motility in mice:effect of theprokinetic agent tegaserod[J].Neurogastroenterol Motil,2007,19(10):856-864.

[3]Wang G,Wen J,Xu L,et al.Effect of enteral nutrition and ecoimmuno-nutrition on bacterial translocation and cytokineproduction in patients with severe acute pancreati-tis[J].J Surg Res,2013,183:592-597.

[4] Reintam Blaser A,Poeze M,Malbrain ML,et al.Gas-trointestinal symptoms during the first week ofintensive care are associated with poor outcome:aprospective multicentre study[J].Intensive Care Med,2013,39:899-909.

[5] 劉麗蕾,王湘英.重癥急性胰腺炎合并胃腸功能障礙的機(jī)制研究及診治現(xiàn)狀[J].世界華人消化雜志,2013,21(34):3828-3834.

[6] 李剛,王思珍,孫加奎,等.重癥急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(9):1051-1056.

[7] Ouyang H,Yin J,Wang Z,et al.Electroacupuncture accelerates gastric emptying in association with changes in vagal activity[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2002,282(2):G390-G396.

[8] Liu JH,Yan J,Yi SX,et al.Effects of electroacu puncture on gastric myoelectric activity and substance P in the dorsal vagalcomplex of rats[J].Neurosci Lett,2004,356(2):99-102.

[9] 姚明輝,主編.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:45.

[10] 李梅燕.維生素B1治療腸麻痹療效觀察[J].臨床合理用藥,2010,3(15):60.