劉佳，俞磊

(黃石市中心醫(yī)院超聲影像科，湖北黃石435000)

近年來，我國女性患不孕癥的比例呈逐年上升的趨勢，在造成不孕癥的各種原因中，相關(guān)研究顯示，輸卵管阻塞占35%，對輸卵管通暢性進行有效的評估，是診斷與治療輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕癥的重要手段[1-2]。二維、三維超聲子宮輸卵管超聲影像技術(shù)已在臨床較普遍運用，本研究旨在探討近年新興的經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影技術(shù)(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-Hycosy)在實時、動態(tài)檢測輸卵管通暢度中的評價效果，為臨床診治提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年6月至2016年10月在黃石市中心醫(yī)院診斷的不孕癥女性患者46例，年齡22～39歲，不孕時間1～12年，其中，原發(fā)性不孕12例，繼發(fā)性不孕34例。繼發(fā)性不孕患者中，有單側(cè)異位妊娠史者5例。所有患者均在月經(jīng)干凈后的3～5 d(即月經(jīng)周期內(nèi)膜增殖期)進行檢查，且期間無性生活，排除急性炎癥、內(nèi)分泌異常及盆腔生殖器腫瘤等，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 試劑與儀器超聲造影劑用意大利Bracco公司Sono Vue，每瓶用生理鹽水5 mL溶解，造影時抽取2 mL的混懸液用18 mL生理鹽水稀釋后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔?；旌弦河玫厝姿?.5 mg、慶大霉素8萬U、阿托品0.25 mg、利多卡因50 mg加入10 mL生理鹽水混合配置，造影前抽取5 mL經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔。儀器采用美國通用公司GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭為RIC5-9-D，頻率5～9 MHz。

1.3 檢查方法46例患者均行子宮輸卵管超聲造影檢查與子宮輸卵管X線碘油造影(hysterosalpingography，HSG)檢查，兩種檢查間隔3 d。檢查前向患者闡述檢查的目的及意義，說明操作流程、注意事項與可能發(fā)生的不良反應(yīng)等，以消除患者緊張心理，獲得患者的理解與配合。

1.3.1 子宮輸卵管超聲造影在膀胱充盈狀態(tài)時，取膀胱結(jié)石位，常規(guī)陰道超聲先檢查卵巢、子宮的形態(tài)、位置和轉(zhuǎn)移度，以及有無盆腔粘連、直腸子宮陷窩積液等。用聚合碘消毒兩遍鋪巾，在探頭引導(dǎo)下宮腔內(nèi)放置12#Foley導(dǎo)管，氣囊內(nèi)緩慢推注生理鹽水1.5～2.0 mL。調(diào)整氣囊的大小、位置以堵塞住宮頸內(nèi)口，再經(jīng)Foley管勻速、緩慢地推注生理鹽水5 mL，回抽，根據(jù)推注阻力與回抽液體量以及盆腔液體量的變化可初步判斷輸卵管通暢性，了解患者的身體反應(yīng)。勻速、緩慢推注Sono Vue混合液，判斷宮腔內(nèi)壓力，觀測是否存在宮腔內(nèi)占位或?qū)m腔黏連，尋查子宮角部輸卵管入口處的最佳觀察切面。選擇Contrast條件，啟動4D模式，經(jīng)導(dǎo)管勻速、緩慢向?qū)m腔注入造影劑10～20 mL，在85°～90°的采集角度下，采集動態(tài)容積數(shù)據(jù)，對輸卵管通暢性進行實時評估，實時觀察患者疼痛程度，記錄造影劑反流量和推注壓力，用三維模式再采集1～2個容積數(shù)據(jù)，所有原始圖像資料存儲在儀器中，動態(tài)觀察輸卵管的走行、傘端造影劑溢出及卵巢周圍情況。取出導(dǎo)管之后，造影模式下容積成像，評估宮腔形態(tài)。利用軟件可對圖像進行逐幀分析，并對重點觀察的圖像進行任意旋轉(zhuǎn)、切割。

1.3.2 子宮輸卵管X線碘油造影膀胱排空狀態(tài)時，取膀胱結(jié)石位檢查，嚴格按常規(guī)無菌操作，胃腸鏡監(jiān)測下往硅氣囊雙腔導(dǎo)管均勻、緩慢注入40%碘化油5～10 mL。待子宮輸卵管顯影充分后，拍攝X片。

1.4 診斷標準

1.4.1 輸卵管通暢推注造影劑無阻力、回抽時無反流，三維動態(tài)觀察見造影劑迅速向輸卵管移動，快速地在輸卵管全段顯影，其走行柔軟、自然，管徑光滑、粗細均勻。造影劑在2 s內(nèi)迅速流經(jīng)輸卵管傘端，然后呈片狀或放射狀溢入盆腔，卵巢周圍現(xiàn)強化環(huán)形帶，子宮和腸間隙、直腸窩氣泡見強回聲均勻彌散。

1.4.2 輸卵管通而不暢造影劑推注感阻力，宮腔呈輕度擴張，回抽出現(xiàn)少量液體反流。造影劑流經(jīng)輸卵管時速度較緩慢(時間≥2 s)，走行呈纖細光帶，或結(jié)節(jié)狀的增粗變形，或某一段不顯影，輸卵管傘端少許造影劑緩慢彌散。卵巢、子宮直腸窩周圍可顯現(xiàn)少量造影劑回聲帶，彌散不均勻、緩慢。

1.4.3 輸卵管阻塞造影劑推注時有阻力，需要加壓推注，停止加壓或回抽出現(xiàn)全部或部分反流，卵巢明顯擴張，輸卵管全程不顯影或近端某一段顯影，輸卵管傘端未見造影劑彌散溢出。子宮、卵巢周圍無回聲帶。

1.5 不良反應(yīng)檢查時易出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有：腹痛、陰道出血、暈厥及惡心嘔吐等，檢查后易出現(xiàn)的不良反應(yīng)：發(fā)熱、陰道膿性分泌物等。

1.6 疼痛判斷[2]用Stacey等的疼痛分級法：4級：疼痛劇烈并伴血管迷走神經(jīng)反應(yīng)或者需心肺復(fù)蘇；3級：疼痛較嚴重需住院觀察，或伴血管迷走神經(jīng)反應(yīng)；2級：疼痛程度超過經(jīng)期，或有中度不適，但無血管迷走神經(jīng)反應(yīng)；1級：疼痛程度不超過或相當于經(jīng)期，有輕度不適；0級：疼痛不明顯，無不適。

1.7 陰道出血量分級[2](與月經(jīng)量對比)，大量出血：陰道出血量多于月經(jīng)量；少量出血：陰道出血量少于月經(jīng)量。

1.8 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，兩種檢查評估輸卵管通暢性的一致性采用Kappa檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管情況本組46例患者中單側(cè)輸卵管切除5條，檢查輸卵管共87條，TVS 4D-Hycosy結(jié)果顯示：輸卵管通暢31條，占35.63%(31/87)；輸卵管通而不暢33條，占37.93%(33/87)；輸卵管阻塞23條，占26.44%(23/87)。X線碘油造影檢查結(jié)果顯示：輸卵管通暢32條，占36.78%(32/87)；輸卵管通而不暢30條，占34.48%(30/87)；輸卵管阻塞25條，占28.74%(25/87)。兩種方法比較差異無統(tǒng)計學意義(Kappa=0.748，P＞0.05)，見圖1、圖2。TVS 4D-Hycosy與HSG檢查比較，通暢符合率為93.55%，通而不暢符合率為90.91%，不通暢符合率為100.00%，總符合度為94.25%(82/87)，見表1。

表1 四維超聲造影診斷輸卵管通暢性的效果(條)

2.2 不良反應(yīng)46例患者均順利完成兩種檢查，不良反應(yīng)發(fā)生率TVS 4D-Hycosy為15.22%、HSG為17.39%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 四維超聲造影和X線碘油造影檢查不良反應(yīng)比較(例)

圖1 雙側(cè)輸卵管通暢

圖2 左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管阻塞

3 討論

輸卵管阻塞在女性不孕中是重要的病因之一，對輸卵管通暢度進行有效的評價在輸卵管源性不孕癥患者的診斷與治療方面至關(guān)重要。目前，臨床評價輸卵管通暢性常使用的方法有X線碘油造影、超聲造影及子宮輸卵管通液術(shù)(the uterus oviduct through liquid)等[3-4]。子宮輸卵管X線碘油造影因其直觀性、準確性較高，但造影時患者要接受X線照射，易造成放射性傷害，患者也因此要推遲懷孕時間；存在碘油過敏反應(yīng)、肺栓塞的風險，或碘油刺激輸卵管，會影響患者懷孕。

隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道子宮輸卵管二維、三維Hycosy已較多用于臨床評估輸卵管的通暢性，但在臨床應(yīng)用上都存在一定的局限性[5]。二維Hycosy掃查時同一平面上不能顯示輸卵管的完整走行，特別對于走行扭曲變形的輸卵管，一些節(jié)段的圖像信息常常會丟失，而且只能觀察單條輸卵管，容易造成假陰性診斷，由于二維掃查時不能展示輸卵管走行全過程，往往要依賴操作者的技術(shù)熟練程度及經(jīng)驗才能進行快速識別和準確判斷。三維Hycosy可以直觀、立體地展示輸卵管的整體走行，但觀察范圍較為狹窄，無法顯示輸卵管內(nèi)部情況和動態(tài)展示造影劑的流動情況，掃描前要求對范圍、深度與角度進行準確判斷，且對掃描啟動時機與造影劑推注時間、速度間的配合要求非常高。本研究采用的四維Hycosy是在三維Hycosy基礎(chǔ)上結(jié)合時間維度參數(shù)的新技術(shù)，可以動態(tài)觀察造影劑流經(jīng)子宮、輸卵管的全過程，以及在盆腔內(nèi)的彌散、充盈情況，圖像顯示清晰、直觀、動態(tài)，掃描過程中還可以旋轉(zhuǎn)平面以選擇最佳的觀察和采集角度，儲存的容積數(shù)據(jù)可逐幀回放，圖像任意切割及旋轉(zhuǎn)，對需要重點觀察的輸卵管區(qū)域，可多角度、多平面進行圖像處理，以獲得更加豐富的診斷信息，大大提高了診斷的準確性[6]。

本組46例不孕癥女性分別進行經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影和子宮輸卵管X線碘油造影，評價輸卵管的通暢性，結(jié)果顯示兩種檢查方法診斷輸卵管通暢性的總符合度為94.25%，表明TVS 4D-Hycosy和HSG在評價輸卵管通暢度上具有較好的一致性。本組患者TVS 4D-Hycosy檢查不良反應(yīng)發(fā)生率為15.22%，HSG檢查不良反應(yīng)發(fā)生率為17.39%，兩種檢查方法患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。何冠男等[7]研究表明，經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影和腹腔鏡亞甲藍通液檢查相比較，TVS 4D-Hycosy評價輸卵管通暢性的準確率達94%，與腹腔鏡亞甲藍通液檢查結(jié)果十分一致，且入組患者未有嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。以上研究表明，TVS 4D-Hycosy在評價輸卵管通暢性方面與臨床常用的“金標準”結(jié)果高度一致，而TVS 4D-Hycosy克服了其他檢查方法的弊端與局限[8]，其無創(chuàng)、無輻射、無過敏，患者不良反應(yīng)小，能夠多切面、動態(tài)、立體、清晰地觀察輸卵管通暢性、輸卵管管腔內(nèi)形態(tài)及阻塞部位等，對輸卵管扭曲、通而不暢的檢出率提高，是一種安全、準確性高的評價輸卵管通暢性的新方法。

值得注意的是，在進行陰道子宮輸卵管四維超聲造影前要和患者溝通，講解操作流程及術(shù)中注意事項、不良反應(yīng)等，以消除患者緊張情緒，增強患者的適從性。筆者在術(shù)前給患者進行相關(guān)知識宣教，所有患者均順利完成檢查，不良反應(yīng)發(fā)生率僅15.22%，且反應(yīng)均較輕。在TVS 4D-Hycosy造影前，先做三維Hycosy預(yù)掃查定位，以選擇最佳的角度、范圍和深度進行掃描，造影時可適度調(diào)整角度，以便對輸卵管進行全面掃查，造影劑推注時保持勻速，保證成像質(zhì)量[9-10]。TVS 4D-Hycosy圖像采集后，要馬上進行二維、三維Hycosy補充掃描，進一步觀測輸卵管走行，以及造影劑溢入盆腔、彌散和卵巢周圍包繞情況，避免輸卵管傘端阻塞或?qū)?cè)彌散導(dǎo)致的誤診。儲存的容積圖像逐幀回放，多角度旋轉(zhuǎn)觀察，可豐富診斷信息，有效減少誤診，大大提高診斷的準確性。

綜上所述，TVS 4D-Hycosy能夠?qū)崟r、動態(tài)、全面觀察輸卵管形態(tài)、走行，圖像清晰、真實，且可重復(fù)，操作簡便易行，對患者無創(chuàng)、無輻射、無過敏，不良反應(yīng)小，是一種高效評價輸卵管通暢性的方法，可作為臨床評估輸卵管通暢性的首選方法。

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