范秀容

(瀘州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川瀘州646000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，代謝性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給患者日常生活、工作帶來嚴(yán)重影響[1]。據(jù)相關(guān)的流行病學(xué)研究結(jié)果表明，我國已經(jīng)有超過7 000萬的糖尿病患者，其發(fā)病率超過9.0%[2]，其中很大一部分為年齡超過60歲的老年患者。糖尿病是一種慢性、代謝性疾病，以高血糖為主要臨床特征，主要分為1型糖尿病和2型糖尿病，其中2型糖尿病患者比重更突出[3]。2型糖尿病是由于患者體內(nèi)的胰島素抵抗以及胰島β細(xì)胞的胰島素分泌功能缺陷而出現(xiàn)的以慢性高血糖為臨床特征的疾病。糖尿病患者由于糖代謝紊亂，機(jī)體處于慢性高血糖狀態(tài)，而高糖毒性可對(duì)機(jī)體多種臟器、系統(tǒng)造成不良影響，導(dǎo)致多種臟器功能的損傷[4]。2型糖尿病患者血糖水平持續(xù)上升，長期高糖刺激可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，增加致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)。此外，2型糖尿病除引起脂肪、糖、蛋白質(zhì)等紊亂外，還會(huì)引起骨代謝紊亂，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，增加骨脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致致殘率、致死率升高[5-7]。骨密度測(cè)定是診斷骨質(zhì)疏松的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但骨密度只能反映局部骨質(zhì)情況，聯(lián)合骨代謝生化指標(biāo)和鈣調(diào)激素指標(biāo)綜合診斷至關(guān)重要[8]。本文旨在探討2型糖尿病患者骨代謝生化指標(biāo)和鈣調(diào)激素與骨密度關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取瀘州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年8月至2016年8月期間收治的100例2型糖尿病患者作為觀察組，男性45例，女性55例，年齡41～75歲，平均(59.75±3.44)歲。所有患者入院后給予完善血常規(guī)、空腹及餐后2 h空腹血糖檢查、糖化血紅蛋白檢查、心肝腎功能生化等相關(guān)輔助檢查，并結(jié)合患者的既往病史，明確診斷為2型糖尿病[8]?；颊邿o藥物過敏史，無嚴(yán)重感染，無器官功能不全，排除1型糖尿病患者、糖尿病急性并發(fā)癥者、重要臟器功能嚴(yán)重疾病、臨床資料不完善、中途退出研究者；在患者與家屬知情同意基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿簽署知情同意書。選取同期100例健康體檢者作為對(duì)照組，男性44例，女性56例，年齡40～75歲，平均(59.73±3.42)歲。兩組受檢者年齡、性別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]骨量正常：骨密度和健康同性別峰值骨量比值＜1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，即T值＞-1.0 SD；骨量減少：-2.5 SD＜T值≤-1.0 SD；骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5 SD。

1.3 方法抽取受試者清晨空腹肘靜脈血2 mL，并收集當(dāng)日24 h尿，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血鈣、血磷、血鎂、堿性磷酸酶(ALP)、尿鈣，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清25-羧維生素D3[25(OH)D3]，放射免疫法測(cè)定血清甲狀旁腺激素(PTH)水平，采用G7型儀器測(cè)定糖化血紅蛋白(HbAlc)。采用DEXA雙能X線骨密度儀(LUNAR公司)測(cè)定受試者骨密度，主要對(duì)患者腰椎、全髖、股骨頸、全身進(jìn)行測(cè)定，單位以g/cm2表示，自動(dòng)計(jì)算T評(píng)分，儀器精準(zhǔn)度1%，重復(fù)測(cè)量誤差＜1%，由專人負(fù)責(zé)測(cè)量，由廠家提供模板進(jìn)行儀器校驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者骨代謝生化指標(biāo)和鈣調(diào)激素比較兩組受檢者24 h尿鈣、ALP等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者血鈣、血磷、血鎂、25(OH)D3水平明顯低于對(duì)照組相應(yīng)指標(biāo)，PTH水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者骨代謝生化指標(biāo)和鈣調(diào)激素比較(±s)

表1 兩組受檢者骨代謝生化指標(biāo)和鈣調(diào)激素比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)100 100血鈣(mmol/L)2.21±0.14 2.35±0.19 1.841 8 0.002 6血磷(mmol/L)1.12±0.13 1.23±0.18 1.917 2 0.001 4血鎂(mmol/L)0.80±0.09 0.89±0.14 2.419 8 0.000 0 24 h尿鈣(mg/24 h)252.33±182.32 205.20±180.21 1.023 6 0.908 0 ALP(U/L)81.45±45.63 81.40±45.61 1.000 9 0.996 5 PTH(pmol/L)8.26±3.45 5.69±1.02 11.440 3 0.000 0 25(OH)D3(nmol/L)36.72±10.32 44.89±18.20 3.110 2 0.000 0

2.2 兩組受檢者不同部位骨密度比較與對(duì)照組比較，觀察組患者的股骨頸、全髖骨密度均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者不同部位骨密度比較(±s，g/cm)

表2 兩組受檢者不同部位骨密度比較(±s，g/cm)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)100 100腰椎1.048±0.193 1.067±0.195 1.020 8 0.918 5股骨頸0.854±0.140 0.948±0.186 1.765 1 0.005 1全髖0.845±0.112 0.934±0.142 1.607 5 0.019 1全身0.876±0.123 0.913±0.125 1.032 8 0.872 8

2.3 不同骨量糖尿病患者的病程、HbAlc、糖尿病病程、鈣調(diào)激素比較應(yīng)用雙能X線骨密度儀測(cè)定骨密度，甲組14例，占14.0%，乙組47例，占47.0%，丙組39例，占39.0%。三組患者25(OH)D3比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，丙組患者糖尿病病程長于甲組和乙組，HbAlc和PTH水平高于甲組和乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同骨量糖尿病患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 不同骨量糖尿病患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與甲組比較，t=4.554 6、4.475 4、5.037 1，aP＜0.05；與乙組比較，t=3.965 7、3.672 8、3.862 5，bP＜0.05。

組別例數(shù)甲組乙組丙組14 47 39糖尿病病程(年)9.72±7.34 10.71±7.31 14.89±5.25ab HbAlc(%)8.14±2.01 8.34±1.98 9.87±3.13ab PTH(pmol/L)6.63±1.34 7.43±2.01 9.23±3.92ab 25(OH)D3(nmol/L)41.68±18.91 36.34±12.81 35.22±13.72

3 討論

臨床數(shù)據(jù)顯示，50%～75%的糖尿病患者伴有不同程度的骨代謝異常和骨密度降低，糖尿病患者比普通人群更易患上骨質(zhì)疏松癥[9]。糖尿病性骨質(zhì)疏松是2型糖尿病常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為骨代謝異常、骨量減少、骨脆性增加等，易導(dǎo)致骨折的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量。糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的病因復(fù)雜，可能受遺傳、內(nèi)分泌等因素的影響[9-10]。普遍認(rèn)為2型糖尿病患者骨轉(zhuǎn)化存在異常，骨礦物成分、微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，涉及到高糖毒性、氧化應(yīng)激、糖基化終產(chǎn)物堆積、炎癥因子增加等，改善骨細(xì)胞功能，使骨膠原纖維排列方式改變，進(jìn)而降低骨密度；同時(shí)，成骨細(xì)胞表面有胰島素受體，2型糖尿病患者體內(nèi)胰島素缺乏，引起骨基質(zhì)成熟和轉(zhuǎn)化降低，加快骨基質(zhì)分解，導(dǎo)致鈣鹽丟失，抑制成骨細(xì)胞合成骨膠原，從而發(fā)生骨質(zhì)疏松[11]。此研究主要針對(duì)骨代謝生化指標(biāo)和鈣調(diào)激素與骨密度關(guān)系進(jìn)行分析。

有研究表明，2型糖尿病患者髖部骨密度降低較非糖尿病患者更加明顯，骨質(zhì)疏松發(fā)生率越高[12-14]。本文觀察組2型糖尿病患者股骨頸、全髖骨密度低于對(duì)照組，提示股骨頸部位、全髖部位骨密度變化相對(duì)較敏感。有研究對(duì)2型糖尿病男性患者進(jìn)行報(bào)道，結(jié)果顯示2型糖尿病男性患者骨量減少首先發(fā)生在股骨頸和華氏三角，當(dāng)發(fā)展至骨質(zhì)疏松時(shí)，腰椎、全身才會(huì)出現(xiàn)骨密度降低。糖尿病患者中，骨量減少與骨質(zhì)疏松比例較高，需引起臨床高度重視。本文觀察了骨代謝生化指標(biāo)、PTH、25(OH)D3對(duì)骨密度變化的影響，結(jié)果表明，觀察組患者血鈣、血磷、血鎂水平低于對(duì)照組，提示2型糖尿病患者存在骨代謝異常。同時(shí)發(fā)現(xiàn)觀察組患者PTH高于對(duì)照組受檢者，25(OH)D3水平低于對(duì)照組受檢者。報(bào)道顯示，25(OH)D3＜15 μg/mL時(shí)，25(OH)D3與骨密度呈正相關(guān)性，表明2型糖尿病患者存在嚴(yán)重的低血鎂、低維生素D，與骨量丟失存在一定的關(guān)系[15]。

PTH是一種激素類物質(zhì)，由甲狀旁腺分泌產(chǎn)生，具有調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷代謝，維持一定血鈣磷水平的作用[16]。PTH分泌與細(xì)胞外鈣離子水平有關(guān)[4]，細(xì)胞外鈣離子濃度降低，PTH分泌量明顯增加。PTH分泌增加與血鈣、血鎂、維生素D水平有關(guān)，鎂/鈣不足可刺激PTH分泌，同時(shí)鎂不足可導(dǎo)致維生素D水平降低，發(fā)生維生素D阻抗綜合征，減少骨形成，刺激PTH升高。后期PTH升高，可提高破骨細(xì)胞活性，增加骨吸收，從而降低骨密度。高艷虹等[21]研究結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松和骨量減少患者PTH水平高于骨密度正常者，且PTH水平和髖部的骨密度呈負(fù)相關(guān)性[17]。糖尿病引起PTH上升的機(jī)制復(fù)雜，一方面為高尿糖滲透性利尿作用，促進(jìn)磷、尿鈣排出，降低血鈣、血磷濃度，刺激PTH水平上升；另外一方面糖尿病腎病、植物神經(jīng)功能紊亂等糖尿病并發(fā)癥會(huì)抑制活性維生素D3合成，影響胃腸功能，導(dǎo)致患者對(duì)維生素、鈣、磷吸收減少，直接或間接刺激PTH分泌，PTH和成骨細(xì)胞的PTH-1受體結(jié)合，刺激分泌細(xì)胞因子，增加骨吸收及降低骨密度，影響骨代謝。從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，早期檢測(cè)的PTH輕度上升，及時(shí)給予維生素D制劑，可促進(jìn)PTH恢復(fù)至正常范圍，延緩骨密度降低[18-20]。

本文丙組患者糖尿病病程較甲組、乙組更長，糖化血紅蛋白、PTH水平較甲組、乙組更高，表明糖尿病病程越長，骨密度降低越嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松發(fā)生率就越高。糖化血紅蛋白高表明血糖控制效果較差，易引起胰島素抵抗，發(fā)生一系列糖尿病并發(fā)癥，減少維生素D合成，影響骨合成過程，降低骨密度。研究顯示，糖尿病病程、HbAlc、PTH是糖尿病患者骨密度降低的危險(xiǎn)因素[21-23]。因此，積極控制血糖至關(guān)重要。

綜上所述，對(duì)病程較長、血糖控制較差的糖尿病患者，盡早行骨密度檢查，25(OH)D3缺乏者應(yīng)盡早補(bǔ)充維生素D，可減少骨量丟失，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)骨代謝，減少骨折的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

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